Diagnóstico de la patología de la articulación ...

1 267 Diagn stico de la patolog a de laarticulaci n temporomandibular(ATM)Pedro Quir s lvarezFlorencio Monje GilEduardo V zquez Salgueiro13-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina N DEL NSOCIAL. EPIDEMIOLOG Historia cl Exploraci Radiolog a Gammagraf a SPECT (single photon emission computed tomography).. Artograf Artroscopia diagn stica, exploradora. N PARA EL BIBLIOGR cl nicos de la Sociedad Espa ola de Cirug a Oral y Maxilofacial26813-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina 2681. DEFINICI N DEL PROBLEMABajo el t rmino patolog a de la articulaci n temporomandibular (ATM) se engloban ungran n mero de trastornos, no s lo de origen traum tico, neopl sico, autoinmune, sino tambi n los derivados de las alteraciones disfuncionales de su compleja ATM presenta un papel fundamental en la masticaci n, degluci n, fonaci n y expresi-vidad facial, que la hace indispensable tanto para las necesidades b sicas de alimentaci ncomo para la vida de relaci n social del en el desarrollo y crecimiento facial, tiene una importante representaci n en elcortex sensorial, igual que el resto de estructuras faciales, y es un rea anat mica donde lapatolog a, con frecuencia, produce una gran incapacidad f sica con secuelas psicol REPERCUSI N SOCIAL.

2 EPIDEMIOLOG ALa patolog a m s frecuente es la denominada disfunci n o trastorno interno de la ATM yde la musculatura masticatoria . Entidad muy frecuente, el 75% de la poblaci n ha tenidoalg n signo a lo largo de su vida, y el 33% alg n s ntoma. Se estima una incidencia en nues-tro medio de 1 8-3 9 casos nuevos por cada 100 personas y a o. Los signos aparecen porigual en ambos sexos. Sin embargo las mujeres tienen s ntomas con una frecuencia 3 vecesmayor, y la demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una dife-rente percepci n del dolor. Tiene una incidencia m nima en la edad Espa a, el 5% de la poblaci n, varones y mujeres, requiere tra-tamiento, pero menos del 1% lo GESTI N SANITARIA DEL PROBLEMAHoy en d a, el manejo de la patolog a de la ATM debe ser gestionado de forma multi-disciplinar, pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomat logos, prot sicos den-tales, fisioterapeutas, psic logos y, si es preciso, unidades del OBJETIVOS DE LA GU Incrementar la concienciaci n de los profesionales y pacientes sobre el problema sanitario de la patolog a de la Homogeneizar la actuaci n de los profesionales ante este tipo de trastornos.

3 Se aplica un especial nfasis en la exploraci n cl nica y pruebas Ayudar al profesional a la toma de decisiones, mejorando la calidad de la aten-ci n ofrecida al tulo 19 Diagn stico de la patolog a de la articulaci n temporomandibular (ATM)26913-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina 2695. ETIOLOG ALa disfunci n de la ATM es de naturaleza multifactorial, habi ndose postulado diferentesfactores:-p redisponentes, como el estr s, ansiedad, artritis degenerativa, h bitos ellos actuar an unos factores: iniciadores y perpetuadores, que producir an el des-plazamiento discal y la incoordinaci n t mporo-menisco-condilar, como son: sobrecarga fun-cional, traumatismos agudos, laxitud articular, aumento de la fricci n articular, osteoartrosis. La osteoartrosis puede ser primaria, postraum tica o ser el estadio final de la disfunci fracturas de c ndilo se suelen producir de forma indirecta, tras sufrir un causas m s frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son los traumatismos, enel mundo desarrollado, y las infecciones, en pa ses en v as de desarrollo.

4 Debe diferenciarsede la pseudoanquilosis, extraarticular, y originada por hipertrofia de ap fisis coronoides, frac-turas del arco zigom tico, radioterapia, miositis osificante, a la luxaci n temporomandibular, la etiolog a es multifactorial, con m ltiplesagentes predisponentes sobre los que act a alg n factor precipitante, como traumatismos, aper-tura oral forzada, manipulaciones bajo anestesia general, sinovitis autoinmune la artritis reumatoide o la artritis cr nica afectaci n por gota y pseudogota causa un dep sito de cristales pueden originar artropat as infecciosas, en el seno de infecciones generalizadas, apartir de rganos vecinos, o bien por inoculaci n agenesia e hipoplasia condilar pueden hallarse en el contexto de cuadros sindr hipoplasia puede ser secundaria a traumatismos, infecciones, radioterapia, procesos autoin-munes, t xicos, necrosis avascular es debida a causas muy diversas: sist micas (infecciones, emboliagrasa, enfermedad de Gaucher, situaciones de hipofibrinolisis o hipercoagulabilidad), y tam-bi n locales (fracturas de c ndilo, cirug a ortogn tica, tratamiento ortod ncico, disfunci n seve-ra de la ATM).

5 6. MEDIDAS PREVENTIVASR especto a la disfunci n de la ATM, al no conocerse claramente las causas, la preven-ci n primaria no es factible actualmente. Una vez hecho el diagn stico, s se puede frenar laprogresi n, por lo que la prevenci n secundaria y terciaria s parece desarrollable a cl nicos de la Sociedad Espa ola de Cirug a Oral y Maxilofacial27013-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina 270 Ante patolog a traum tica, es evidente que en deportes o actividades de riesgo se debenutilizar las protecciones adecuadas: mentoneras, protectores dentales, cascos las enfermedades autoinmunes, el tratamiento sist mico de la misma puede evitar oretrasar el progreso a nivel de la ENTIDADES CL NICASNo hay unanimidad entre los diferentes profesionales para clasificar la patolog a de laATM y estructuras relacionadas. Las diferentes clasificaciones pueden ser complementarias unasde otras. Presentamos una de ellas:- CLASIFICACI N DE LA ASTJS (American Society of Temporomandibular Joint Surgeons)DE LOS DES RDENES DE LA ATM Y ALTERACIONES MUSCULARES RELACIONADAS -Patolog a intraarticular, MENISCOa.

6 Desplazamientob. Deformidadc. Adherenciasd. Degeneraci ne. Lesi n f. Perforaci ng. Alteraciones del INSERCIONES DISCALESa. Inflamaci nb. Lesi n: contusi n, laceraci n, Perforaci nd. Fibrosise. SINOVIALa. Inflamaci n/efusi nb. Lesi nc. Hipertrofia-hiperplasia sinoviald. Inflamaci n granulomatosae. Infecci nCap tulo 19 Diagn stico de la patolog a de la articulaci n temporomandibular (ATM)27113-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina 271f. Artr tidesg. Condromatosis sinovialh. FIBROCART LAGO ARTICULARa. Hipertrofia-hiperplasiab. Condromalacia:FisuraFibrilaci nAbrasi nErosi ALTERACIONES DEL C NDILO Y FOSA GLENOIDEAa. osteoartritis , Necrosis avascular, Reabsorci nd. Hipertrofiae. Anquilosis fibrosa y seaf. Artropat a implantariag. Fractura/luxaci nPatolog a extracapsular, extraarticularMUSCULOESQUEL TICA, MASTICATORIA- Osea: mand bula, temporal, ap fisis Alteraciones del desarrollo: hipoplasia, hipertrofia, malformaci n, Fracturas- Enfermedad metab Enfermedades sist micas inflamatorias (conectivopat as/ artr tides) Alteraciones m sculo-tendinosasProtocolos cl nicos de la Sociedad Espa ola de Cirug a Oral y Maxilofacial27213-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina Alteraciones del Inflamaci Contractura, Alteraci n metab FibromialgiaSISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIF Distrofia simp tica refleja8.

7 DIAGN STICOEl diagn stico inadecuado es frecuente y la principal causa de fracaso del m s preciso sea el D , menos complejo y mas predecible ser el Historia cl nicaJunto con la exploraci n, debe de efectuarse de forma sistem deben de abordar unos tems, que podr an ser: - S ntoma principal por el que acude el paciente: chasquidos, crepitaci n, dolor, limita-ci n de la apertura oral . - S ntomas uni o bilaterales. - Nivel de dolor, seg n VAS. Localizaci n, duraci n, evoluci n. - H bitos parafuncionales;- Accidentes y traumatismos cr neo-c rvico-faciales; infecciones. - Alteraciones del sue o. Factores posturales. - Antecedentes de aperturas prolongadas. - Episodios de bloqueo o luxaci n Cefaleas, dolor cervical o dolor de dientes. - Cambios recientes en la oclusi tulo 19 Diagn stico de la patolog a de la articulaci n temporomandibular (ATM)27313-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina Exploraci nValorar simetr a palpaci n puede evaluar la presencia de:- Tumefacci n, inflamaci n.

8 - Chasquidos o crepitaci n. - Desplazamiento Artritis. - Quistes. - Tumores. - Dolor de origen articular, que evidenciar : desplazamiento meniscal, degeneraci n dela superficie articular o lesiones de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxaci n condilar, hipermovili-dad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares, cuerpos libres intraarticula-res, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitaci n normalmente se asocia con artropa-t a degenerativa. Exploraci n intraoral: M xima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm). Laterodesviaciones (N: 5-10mm). Protrusi n (N: 5-10 mm). Desviaci n de la l nea media con la MAO y protrusi n. Tejidos blandos; l nea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales. Oclusi n, gu acanina, , interferencias oclusales, caries, ausencia de dientes, dientes incluidos. Estadode pr tesis y n neuromuscular: Pares craneales, ojos, o do. Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o de contracturas, puntos gatillo, bloqueos anest sicos.

9 Columna a comentar a continuaci n las peculiaridades de las patolog as m s N TEMPOROMANDIBULARD olor periarticular bien localizado, responde a la palpaci n manual y manipulaci n disco adelantado suele limitar la traslaci n del c ndilo, produciendo una asimetr a enla apertura, que se corrige si se captura el menisco (desplazamiento con reducci n). Si tam-bi n ocurre en el cierre (clic rec proco), suele indicar una posici n fija del menisco, adelanta-Protocolos cl nicos de la Sociedad Espa ola de Cirug a Oral y Maxilofacial27413-7-06 Desde el 19 al 21/02/2007 13:11 P gina 274do. En desplazamientos de larga evoluci n, suele desaparecer el clic de apertura, limit ndo-se la misma (desplazamiento sin reducci n). En un a o, m s de dos tercios de los pacientessuelen recuperar su apertura oral (desplazamiento sin reducci n cr nico), as como disminuir elcuadro doloroso. Es una patolog a que a medida que evoluciona adquiere un silencio sin-tom tico, pudiendo en fases finales reaparecer la cl nica en forma de cuadro osteoartr ti-co/osteoartrosis.

10 No hay evidencia de que la disfunci n sea siempre diferenciarse, sobre todo, de trastornos musculares, como el dolor miofascial y n de los dolor intermitentemente. Es t pica la interferencia del disco durante los movi-mientos mandibulares. La oclusi n es normal. Si el deterioro es definitivo, los movimientos sondescoordinados e aparecer maloclusi n aguda. El dolor es intermitente, se acent a con la m ximaintercuspidaci n, excursi n homolateral forzada y la intrusi n del c ndilo. Disminuye al mordercontra un separador en el lado afecto. La protrusi n contra resistencia no produce n capsular (sinovitis y capsulitis ).Puede inducir maloclusi n aguda. Inflamaci n fluctuante y palpable, con sensibilidad a lapalpaci n directa del c ndilo, que se acent a con la traslaci n, protrusi n y excursiones con-tralaterales. El dolor no aumenta al apretar los dientes, ni var a al morder un separador. Hayun movimiento mandibular restringido.