Transcription of FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
1 IDATA Induk Kartu Keluarga:IIJENIS PERMOHONAN:IKARTU KELUARGAIIKTP-ELIIIKARTU IDENTITAS ANAKIVPERUBAHAN DATAABARUABARUABARUAKK1 Membentuk Keluarga Baru2 Penggantian Kepala KeluargaBPINDAH DATANGBHILANG/RUSAKBKTP-EL3 Pisah KK1 Hilang4 Pindah DatangCHILANG/RUSAK2 RusakCKIA5 WNI dari LN Karena Pindah1 HilangMelampirkan: 6 Rentan Adminduk2 RusakCPERPANJANGAN ITAP 1) FORMULIR perubahan DataBPERUBAHAN DATADPERPANJANGAN ITAP1 Menumpang dalam KKDL ainnya2 PERISTIWA PentingEPERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN3 Perubahan elemen data yang tercantum dalam KKFLUAR DOMISILICHILANG / RUSAK1 HilangGTRANSMIGRASI2 RusakIIIPERSYARATAN YANG DILAMPIRKANKK Lama/ KK RusakBuku nikah /kutipan akta perkawinandan PERISTIWA akta perceraianSPTJM Perkawinan/Perceraian belum tercatatSurat Keterangan PindahAkta KematianSurat Keterangan Pindah Luar NegeriSurat pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusakKTP-EL RusakSurat keterangan pindah dari Perwakilan RIDokumen PerjalananSurat pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluargaSurat Keterangan hilang dari KepolisianSurat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/waliKartu izin tinggal tetap
2 PetugasPemohon,(_____)(_____) FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN 2) Bukti Perubahan DataSurat keterangan/ bukti perubahan PERISTIWA KEPENDUDUKAN Induk KEPENDUDUKAN :Diisi sesuai dengan Nomor Induk KEPENDUDUKAN (NIK) Kartu Keluarga:Diisi dengan nomor KKIIJ enis Permohonan:IIIP ersyaratan yang dilampirkan:Diberi tanda Centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan persyaratan yang dilampirkanDiisi Nama secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tuaDibulatkan sesuai dengan PERISTIWA KEPENDUDUKAN yang akan diajukan. Anda dapat memilih lebih dari satu jenis permohonanPETUNJUK PENGISIANFORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
