Petites tumeurs du rein : imagerie - Edimark

1 Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n 2 - juillet-ao t-septembre 201079d o s s i e r t h m a t i q u eRein : traitement localis des Petites tumeurs Petites tumeurs du rein : imagerieSmall renal masses: imageryR. Renard-Penna*La diffusion de l imagerie en coupe permet la d couverte d un nombre croissant de tumeurs de petite taille, qui sont globalement de meilleur pronostic. Le d fi du radiologue est d effectuer une bonne caract risation tissulaire de ces l sions afin d adapter au mieux la prise en charge : chirurgie, sur-veillance ou traitement percutan .La tomodensitom trie (TDM) est l examen de r f -rence pour la d tection et le diagnostic des masses r nales. L chographie permet de caract riser les kystes simples dans leur forme typique, mais la sp cificit de cet examen pour la caract risation tissulaire est faible.

2 L imagerie par r sonance magn tique (IRM) est souvent un examen de deuxi me intention, permettant de caract riser des l sions qui restent ind termin es sur les autres types d imagerie . L IRM peut galement se substituer au scanner en cas de contre-indication (insuffisance r nale, allergie l iode, grossesse).Le diagnostic tiologique d une tumeur r nale repose sur une analyse s miologique qui distingue les l sions kystiques des l sions solides. Les 5 grands types histo-logiques, qui repr sentent 90 % des tumeurs r nales, sont le carcinome cellules claires, les carcinomes chromophobes et papillaires, l angiomyolipome et l oncocytome. On exclut de cette d finition les l sions excr risation d un syndrome de masse r naleLa caract risation d une masse r nale en imagerie repose sur des crit res de taille et d architecture (1).

3 On distingue plusieurs types de l sions. Microl sions ind termin esIl s agit de Petites l sions qui ne peuvent pas tre carac-t ris es en TDM compte tenu de leur petite taille (moins de 10 mm). En effet, en raison d un volume partiel sur le parenchyme adjacent, les mesures d att nuation sont fauss es. Dans ces situations, un compl ment cho-graphique ou une IRM peut tre propos en fonction * Service de radiologie polyvalente, h pital de la Piti -Salp tri re, o i nt s f o rt sh i g h l i g ht s La caract risation d une masse r nale en imagerie repose sur des crit res de taille et d architecture. On distingue : les microl sions ind termin es, les masses r nales kystiques et les masses r nales solides. Le scanner est l examen de r f rence pour la caract risation d une l sion r nale.

4 La l sion maligne la plus fr quente est le carcinome cellule r nale typique de grande taille (> 3 cm), encapsul e, h t rog ne, parfois calcifi e, tissulaire et n crotique. La l sion b nigne la plus fr quente est l angiomyolipome, caract risable en imagerie par la d tection d un contingent graisseux intratumoral. La caract risation d une petite l sion est difficile en imagerie et peut n cessiter la r alisation d une ponction/biopsie guid e sous chographie ou s : Rein Tumeur imagerie TDM characterization of renal masses is essential to ensure CT remains the reference standard for staging and general, renal masses can be classified on the basis of their appearance solid or cell RCC is the most common type of RCC, heterogenous with areas of necrosis and is the most frequent benign lesion, with amount of fat on unhenanced CT.

5 When CT and MRI results are indeterminate, a CT renal biopsy could be : Kidney Tumor process Imagery CT en Onco-urologie - Vol. I - n 2 - juillet-ao t-septembre 201080d o s s i e r t h m a t i q u eRein : traitement localis des Petites tumeurs Figure 1. chographie r nale : l sion kystique complexe multicloisonn e r nale contexte clinique (patients risque de tumeur r nale primitive, maladie de Von Hippel-Lindau, etc.). Masses r nales kystiquesUne masse r nale est dite kystique lorsqu elle com-porte une composante liquidienne pr dominante (an chog ne ou hypo chog ne en chographie, de densit comprise entre 10 et + 20 UH en TDM et en hypersignal T2 en IRM). Masses r nales solidesElles sont d finies par un syndrome de masse tissulaire, vascularis e avec un rehaussement apr s injection de produit de kystiquesLa classification radiologique des masses kystiques du rein repose sur les r sultats de l examen TDM (classifi-cation de Bosniak) et/ ou de l IRM.

6 Dans la majorit des cas, un kyste simple de type I est diagnostiqu en chographie devant une masse an -chog ne, homog ne, r guli re, avec un renforcement post rieur, sans paroi diagnostic des tumeurs kystiques repose sur la mise en vidence d une composante solide (paroi, cloison, v g tation, nodule mural), vascularis e (rehauss e apr s injection de produit de contraste).Le scanner est la m thode de r f rence pour dia-gnostiquer les masses kystiques (classification de Bosniak). Cependant, gr ce son excellente r solution en contraste, l IRM permet d obtenir une tr s bonne caract risation des l sions kystiques, en particulier des l sions atypiques pour lesquelles une classification en TDM est difficile (2).

7 Enfin, l chographie avec injection d un produit de contraste ultrasonore permet d explorer la vasculari-sation des kystes atypiques avec une sensibilit qui serait gale, voire sup rieure, celle du scanner (3).Dans tous les cas, le radiologue doit diff rencier les l sions chirurgicales des autres l sions correspondant des kystes b nins remani kystique multiloculaireCes l sions sont caract ris es par la pr sence d une paroi p riph rique et de multiples cloisons internes plus ou moins paisses et vascularis es. Dans la classification de Bosniak, les l sions de type IV correspondent des l sions avec une paroi et des cloisons tr s irr guli res (figure 1), des v g ta-tions et des nodules muraux rehauss s par l injection de produit de contraste.

8 Ces l sions correspondent des cancers massivement n cros s (cancers kystis s) ou des cancers d architecture kystique (carcinomes kystiques multiloculaires). Les l sions de type III pr sentent une paroi d pais-seur uniforme et r guli re, des calcifications paisses et irr guli res en p riph rie ou au niveau d une cloison. Il s agit presque toujours d une l sion n oplasique (car-cinome kystique multiloculaire). Cependant, une l sion b nigne (kyste b nin compliqu , n phrome kystique multiloculaire) ne peut tre limin e. Aucun crit re en imagerie ne permet de d terminer avec certitude si la nature de ces l sions, qui n cessitent le plus souvent une ex r se chirurgicale, est b nigne ou maligne. Les l sions de type IIF (follow-up) peuvent pr senter de fines cloisons, faiblement rehauss es, avec une paroi non mesurable.

9 Ces l sions sont rarement malignes, mais n cessitent une r nales solidesLes tumeurs solides du rein peuvent tre primitives ou secondaires (m tastases, lymphomes), et peuvent tre b nignes ou primitives malignesCarcinome cellules r nalesL aspect du carcinome cellules r nales (CCR) n est pas univoque : il peut varier en fonction de la taille, de la Correspondances en Onco-urologie - Vol. I - n 2 - juillet-ao t-septembre 201081 Figure 3. TDM IV+ : carcinome chromophobe r nal 2. TDM IV+ : carcinome cellules claires sur le greffon r tumeurs du rein : imagerie vascularisation, du caract re n crotique ou h morra-gique. On distingue une forme typique et plusieurs formes atypiques (petit CC, forme hypovasculaire, homog ne, h morragique, etc.)

10 Ces formes atypiques posent des probl mes de diagnostic diff rentiel, notamment avec certaines tumeurs b nignes. C est dans ces situations que la biopsie peut tre utile la caract risation tissulaire n cessaire la planification th rapeutique. CCR d aspect typiqueL aspect typique est celui d une l sion sup rieure 3 cm, encapsul e, bien limit e, h t rog ne, parfois calcifi e et comportant une double composante solide tissulaire hypervascularis e et n crotique, ou n crotico-h mor-ragique avasculaire. Cette forme typique correspond dans la tr s grande majorit des cas un carcinome cellules claires. CCR de petite tailleLe petit cancer du rein est le plus souvent homog ne, isodense ou hypodense par rapport au parenchyme r nal avant injection, mais il est hyperdense dans 20 % des cas.