PFIZER and COMIRNATY - Kane Vax

1 CLEARLY TYPE or PRINT information below about the person receiving the vaccine OR CIRCLE correct responses. Last Name _____ First Name _____ Middle Name_____ Birth date _____ /_____ /_____ Sex: F M Other ETHNICITY: Hispanic or Latino Not Hispanic or Latino Prefer not to answerRACE: American Indian/Alas ka Native Asian Black/African American Prefer not to answer Native Hawaiian/Other Pacific Islander White Other Race/Multiracial Home Address: _____ City: _____ State: IL County: _____ Phone # (_____) _____ Please answer all the questions below. NO NO Are you under 6 months of age? .. Are you experiencing moderate or severe acute illness with or without fever including any COVID symptoms?..YES NO you ever had a serious reaction to a vaccine/injectable medication ( , anaphylaxis)?..Are you allergic to any of the ingredients in the COVID vaccine?

2 YES NO NO YES NO Are you currently in quarantine or isolation?..NOTE: Please continue to protect yourself and others from COVID-19 with good hand washing, wearing a mask, maintaining social distance of at least 6 feet from others, and staying home when you are ill. CONSENT: I have read the Emergency Use Authorization (EUA) or Vaccine Information Sheet for the PFIZER / COMIRNATY Vaccine, I have had my questions answered about the COVID-19 vaccine. I understand the benefits and the risks of the COVID-19 vaccine and ask that the vaccine be given to me. PFIZER / COMIRNATY requires a series of doses to be considered fully vaccinated. I agree to obtain the series as recommended by the Illinois Department of Public Health. I consent to the administration of the vaccine by representatives of Kane County Health Department (KCHD). I fully release and discharge KCHD, Kane County Government, its affiliates and their officers, directors, employees and persons acting on their behalf or at their direction from any liability or claim related to the administration of, or my receipt of, the vaccine.

3 I attest I am eligible for the vaccine I am requesting per IDPH guidelines. If you are under 18 years of age, your custodial parent or a legal guardian may consent on your behalf and sign this form; minors may not consent for vaccination unless they are emancipated by a court, pregnant, married, minor-parents, or a minor seeking primary care with verification of status in writing by a qualified adult under the IL Consent by Minors Act. If I am signing this document on behalf of a minor, I affirm that I have legal authority to consent to the minor s medical care. I-CARE: Initials_____ Date _____PFIZER and COMIRNATYP fizer SARS-CoV-2 Vaccine (COVID-19) 2022 CONSENT FORM AND ADMINISTRATION RECORD cr. 01/07/20rv #23_06/24 you have a bleeding disorder or are you taking anticoagulants (Aspirin/Warfarin/Coumadin)?..If you answered YES to any of the questions above this clinic is not able to provide the vaccine at this Code: _____ Vaccine Manufacturer PFIZER /Commirnaty COVID-19 Lot #Admi ni strati on Date (Circle Month/Enter Day/Circle Year)Vaccine Administrator SignatureTitle (circle one): RN LPN Paramedic Student Nurse Other_____ Organization Route IM Dose Administered R or LDeltoidVastus Lateralis (Circle) (3 g) (10 g) mL (30 g) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul AugSept Oct Nov Dec Day _____ 2022 2023 First name_____Last name_____Relationship to minor:_____ BELOW FOR ADMINISTRATIVE USE ONLY Signature_____ Date.

4 _____/_____/_____ (If minor, parent or legal guardian must sign) PFIZER and COMIRNATYFORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y REGISTRO DE ADMINISTRACI N Vacuna contra el SARS-CoV-2 (COVID-19) de PFIZER de 2022 ESCRIBA CLARAMENTE A M QUINA o CON LETRA DE IMPRENTA a continuaci n informaci n sobre la persona que recibe la vacuna O DIBUJE UN C RCULO alrededor de las respuestas correctas. Apellido Fecha de nacimiento Nombre Segundo Nombre Sexo: F M Otro Grupo tnico: / Hispano o Latino Raza: Ind gena estadounidense o de Alaska Asi tica Negra/afroestadounidense Prefiero no gena de Haw i u otras Islas del Pac fico Blanca Otra raza/multirracialDomicilio particular:Ciudad: Estado: IL C digo postal: Condado: N de tel fono ( ) Responda todas las preguntas que aparecen a continuaci n. 1. Es menor de 6 meses de edad? .. S NO NO Est actualmente en cuarentena o aislamiento?..S Presenta alguna enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre, incluido cualquiers ntoma de COVID?

5 S NO Si respondi S a cualquiera de las preguntas anteriores, esta cl nica no podr proporcionarle la vacuna en este momento. Tiene alg n trastorno hemorr gico o est tomando anticoagulantes (aspirina/warfarina/Coumadin)?.. Ha tenido alguna vez una reacci n grave a una vacuna / medicamento inyectable(por ejemplo, anaphylaxis)?..NO S NO No Hispano o Latino Es al rgico a alguno de los ingredientes de la vacuna COVID? ..I-CARE: Initials _____ Date_____cr. 01/07/20 / rv #23_06/24/22 Prefiero no Site: Kane County Health DepartmentNOTA: Por favor, siga protegi ndose y protegiendo a los dem s contra el COVID-19 lav ndose bien las manos, usando mascarilla, manteniendo una distancia social de al menos 6 pies de los dem s, y qued ndose en casa cuando est enfermo(a). CONSENTIMIENTO: He le do la Autorizaci n de uso de emergencia (EUA) hoja de informaci n de la vacuna para la vacuna de PFIZER / COMIRNATY He recibido respuestas a mis preguntas sobre la vacuna COVID-19.

6 Entiendo los beneficios y los riesgos de la vacuna COVID-19 y pido que me la administren. PFIZER / COMIRNATY requiere una serie de dosis para considerarse completamente vacunado. Acepto obtener la serie seg n lo recomendado por el Departamento de Salud P blica de Illinois. Doy mi consentimiento para la administraci n de la vacuna por parte de representantes del Departamento de Salud del Condado de Kane (KCHD). Libero y libero completamente a KCHD, al Gobierno del Condado de Kane, a sus afiliados y a sus funcionarios, directores, empleados y personas que act en en su nombre o bajo su direcci n de cualquier responsabilidad o reclamo relacionado con la administraci n de, o mi recepci n de, la vacuna. Doy fe de que soy elegible para la vacuna que estoy solicitando seg n las pautas de usted es menor de 18 a os de edad, su padre con custodia o un tutor legal puede dar su consentimiento en su nombre y firmar este formulario; los menores no pueden dar su consentimiento para la vacunaci n a menos que est n emancipados por un tribunal, embarazadas, casados, padres menores de edad o un "menor que busca atenci n primaria" con verificaci n de estado por escrito por un adulto calificado bajo la Ley de Consentimiento por Menores de IL.

7 Si estoy firmando este documento en nombre de un menor, afirmo que tengo autoridad legal para dar mi consentimiento a la atenci n m dica del : _____ Su relacisn al menor: _____ Fecha: _____(Si e menor, el padre o tutor legal debe firmar)Nombre y apellidos de una persona adicional que est autorizada a llevar al menor a recibir la vacuna COVID-19:Primer Nombre:_____ Apellido: _____Su relaci n al menor: _____ S NO _____Vaccine Manufacturer PFIZER /Commirnaty COVID-19 Lot #Admi ni strati on Date (Circle Month/Enter Day/Circle Year)Vaccine Administrator SignatureTitle (circle one): RN LPN Paramedic Student Nurse Other_____ Organization Route IM Dose Administered R or LDeltoidVastus Lateralis (Circle) (3 g) (10 g) mL (30 g) Jan Feb Mar Apr May Jun Jul AugSept Oct Nov Dec Day _____ 2022 2023 BELOW FOR ADMINISTRATIVE USE ONLY