Formulário de exame médico preliminar para a vacina …

1 formul rio de exame m dico preliminar para a vacina contra coronav rus *Por favor, preencha ou marque os campos dentro do espa o destacado Endere o do cart o de perman ncia Prov ncia Cidade Endere o Furigana Tel. ( ) - Nome Data de nascimento ano m s dia ( anos) masculino feminino Temperatura corporal antes do exame graus Pergunta Campo de resposta Campo preenchido pelo m dico Voc est recebendo a vacina contra o coronav rus pela primeira vez? (Se voc foi vacinado antes - data da 1 vez: m s/ dia, data da 2 vez: m s/ dia) sim n o O munic pio, a cidade ou vila onde voc reside atualmente a mesma indicada no cupom?

2 Sim n o Voc leu as "Instru es para a vacina contra o coronav rus" e entendeu quais s o os efeitos e efeitos colaterais adversos? sim n o Voc se enquadra em um dos grupos-alvo com maior prioridade para esta vacina ? Pessoal m dico , etc. Pessoa com 65 anos ou mais Pessoa entre 60 e 64 anos Trabalhador em uma institui o para idosos, etc. Pessoa com doen a subjacente (nome da doen a: ) sim n o Atualmente voc sofre algum tipo de doen a e est recebendo tratamento ou medica o? Nome da doen a: doen a card aca doen a renal doen a hep tica doen a sangu nea doen a que torna dif cil parar o sangramento defici ncia imunol gica outra ( ) Natureza do tratamento: medicamento para afinamento do sangue ( ) outro ( ) sim n o Voc teve febre ou ficou doente no ltimo m s?

3 Nome da doen a ( ) sim n o H alguma parte do seu corpo que n o sente que est bem hoje? Condi o ( ) sim n o Voc j teve uma convuls o (ataque repentino)? sim n o Voc j teve sintomas al rgicos graves (como anafilaxia) devido a medicamentos ou alimentos? Qual o medicamento ou alimento que causou o problema? ( ) sim n o Voc j ficou doente depois de receber uma vacina ? Tipo da vacina ( ) Condi o ( ) sim n o Existe alguma possibilidade de voc estar gr vida (por exemplo, sua menstrua o est mais atrasada do que o esperado)? Ou voc est amamentando? sim n o Voc tomou alguma vacina nas ltimas duas semanas? Tipo de vacina ( ) Data da vacina o ( ) sim n o Voc tem alguma pergunta sobre a vacina ?

4 Sim n o Campo preenchido pelo m dico Baseado nos resultados das perguntas acima e do exame , a vacina o hoje ( poss vel, imposs vel). Assinatura e carimbo do m dico Expliquei ao paciente sobre os efeitos da vacina , os efeitos colaterais e o Sistema de Aux lio por Danos Sa de devido vacina o. A pessoa a ser vacinada tem menos de 6 anos (preencha caso se enquadre) formul rio de Solicita o de vacina o contra o Coronav rus Ap s receber o exame m dico , a explica o de um m dico e de entender sobre os efeitos ou os efeitos colaterais, voc deseja receber a vacina ? ( Desejo ser vacinado/ N o desejo ser vacinado) O objetivo deste formul rio de exame m dico preliminar garantir a seguran a da vacina . Compreendo isso e consinto que este formul rio de exame m dico preliminar seja enviado ao governo municipal, a Federa o das Organiza es Nacionais de Seguros de Sa de de todo o Jap o e a Organiza o Nacional de Seguro de Sa de.

5 Data: Assinatura da pessoa vacinada ou seu respons vel (*Se a pessoa a ser vacinada n o puder assinar o formul rio sozinha, um representante deve assinar o formul rio e seu nome e rela o devem ser indicados.) (*No caso de um menor de 16 anos, o formul rio deve ser assinado pelo seu respons vel; no caso de um tutor adulto, o formul rio deve ser assinado pela pr pria pessoa ou pelo guardi o adulto.) Campo preenchido pelo m dico Nome da vacina e n mero do lote Quantidade de inocula o Local de vacina o, nome do m dico e data da vacina o *Por favor, preencha o c digo da institui o m dica e a data de vacina o para que caibam neste campo. Posi o do selo Local de vacina o C digo da institui o m dica *Cole reto junto ao quadro.

6 Nome do m dico Data de vacina o *Exemplo: 1 de abril de 2021 2021/04/01 (Observa o: certifique-se de que a data de validade n o expirou.) ml