IX 3.6 Dissoziative Instabilit äten der proximalen ...

1 HandchirurgieDissoziative karpale Instabilit ten IX Rennekampff Plastische Chirurgie 27. 5/061 EinleitungDas Handgelenk ist aufgrund seines gro en Bewegungsum-fangs und der F higkeit, in jeder Position Kraft zu bertra-gen, in seiner Konstruktion einzigartig. Erm glicht werdendiese Eigenschaften durch Einschaltung der proximalenHandwurzelreihe als ein Zwischensegment (sog. Intercala-ted Segment), welches hohen, axialen Kr ften zwischen di-stalem Unterarm und distaler Handwurzelreihe ausgesetztist. An der proximalen Handwurzelreihe setzt keine Mus-kulatur an.

2 Die regelrechte Artikulation der Vielzahl ankleinen Gelenkfl chen wird ausschlie lich durch die Ge-lenkgeometrie und die Integrit t des karpalen Bandappara-tes gew hrleistet. Bereits durch leichte Inkongruenzen derGelenkfl chen k nnen im Alltag Beschwerden Lichtman(1997) wird der Karpus funktionell alsein unter Spannung stehender Ring betrachtet (Abb. 1). DieSpannung wird von einem komplexen Bandapparat aufge-baut, der die Bewegungsrichtung der Handwurzelknochenf hrt und den Bewegungsumfang beschr nkt. Das Band-system wird in extrinsische, extraartikul re B nder, die festmit der Gelenkkapsel verwachsen sind, und in intrinsische,intraartikul re B nder ( Ligamentum scapholunatum =SL-Band, Ligamentum lunotriquetrum = LT-Band) zwi-schen den Handwurzelknochen mit k rzerer Faserl ngeeingeteilt (Abb.)

3 2) (Taleisnik1976). Karpale Instabilit tenWurden fr her auff llige Gef gest rungen des Karpus ineiner konventionellen R ntgenaufnahme sichtbar, fassteman sie unter dem historischen Begriff Karpale Instabi-lit t zusammen (Gilula1978). Das Verst ndnis zur Ent-stehung und zur Biomechanik der vielgestaltigen karpalenInstabilit ten hat sich jedoch in den letzten 20 Jahren diffe-renziert und weiterentwickelt. Ein stabiles Gelenk besitztper Definition die Eigenschaft, unter normaler Belastung diephysiologische Lagebeziehung zwischen seinen Gelenkpart-nern aufrechtzuerhalten.

4 Im instabilen Gelenk ist das re-gul re Zusammenspiel der Gelenkfl chen gest rt. Unterkarpaler Instabilit t versteht man daher heute eine kom-plexe Dysfunktion des Karpus, die aufgrund von abnormerBeweglichkeit (Dyskinematik) und Druckspitzen (Dyskine-tik) Gelenkver nderungen und Beschwerden hervorrufenIX Instabilit ten der proximalen HandwurzelreiheT. O. Engelhardt,Innsbruck und H. Krimmer,RavensburgAbb. 1: Darstellung des Karpus als stabiles Ringsystem nachLichtmanAbb. 2: Dorsopalmares R ntgenbild des Handgelenks: Skapholu-n res und lunotriquetrales Band blau hervorgehobenkann.

5 Je nach Auspr gungsgrad werden dynamische For-men, die nur unter Belastung auftreten, von statischen For-men unterschieden, die bereits in Ruhe nachweisbar k nnen sich karpale Instabilit ten neben ruhe-bzw. belastungsabh ngigen Schmerzen als Klick- oderSchnapp-Ph nomene bemerkbar machen. Obwohl karpaleInstabilit ten meistens durch Verletzungen des Karpus ver-ursacht werden, k nnen die Gr nde vielf ltig sein (Ta b . 1)(Schmittet al. 2004):Klassifikation der karpalen Instabilit tBis heute sind viele wichtige Fragen zu den karpalen Insta-bilit ten unbeantwortet geblieben.

6 Jeder Versuch der Klassi-fikation muss deshalb als noch nicht endg ltig angesehenwerden. Durchgesetzt hat sich vorerst die Einteilung des In-ternational Wrist Investigators Workshop (IWIW). Die kar-pale Instabilit t wird darin in drei verschiedene Muster ein-geteilt (Ta b . 2). Grundlage der Klassifikation ist die Konti-nuit t (nicht- Dissoziative Instabilit t) oder Diskontinuit t( Dissoziative Instabilit t) der proximalen Handwurzelreihe(IWIW Committee 2002, Amadio1991).Bei nichtdissoziativer karpaler Instabilit t besteht durcheine Hypermobilit t des Karpus eine Fehlartikulation derproximalen gegen ber der distalen Handwurzelreihe (me-diokarpale Instabilit t) oder eine Subluxationstendenz imRadiokarpalgelenk (radiokarpale Instabilit t).

7 Das radiolo-gische Korrelat der mediokarpalen Form kann eine Verkip-pung der proximalen Handwurzelreihe sein h ufiger nachpalmar im Sinne einer PISI-Stellung (engl.: Palmar Inter-calated Segment Instability) (Lichtmanet al. 1981). Kine-matografisch kann ein Schnapp-Ph nomen im Mediokarpal-gelenk beobachtet werden. Die Ursachen sind meistens Sch -digungen des extrinsischen Bandsystems oder ein chronischlaxer Bandapparat (Schmittet al. 2004). Oft k nnen keinezufrieden stellenden Erkl rungen gefunden werden. Einenachweisbare Verletzung intrinsischer B nder findet sich beider nicht-dissoziativen karpalen Instabilit t jedoch h ufigste Muster, die Dissoziative karpale Instabi-lit t, tritt im Regelfall infolge von Verletzungen des intrinsi-schen Bandapparates, Frakturen oder mobilen Pseudar-throsen der Handwurzelknochen auf.

8 Liegen bei den aku-ten Handwurzelluxationen/-Luxationsfrakturen (z. B. peri-lun re Luxation) beide Instabilit tsmuster vor, spricht manvon komplexer karpaler Instabilit t (Abb. 3und 4) (Saffar1984).Durch Anpassung des extrinsischen Bandapparates wiez. B. bei einer fehlverheilten, extraartikul ren distalen Ra-dius-Extensionsfraktur ohne begleitende Bandverletzungkann es zu sekund ren Gef gever nderungen zwischenproximaler und distaler Handwurzelreihe sowie im Radio-karpalgelenk kommen. Die Ursache liegt in diesen F llenextrakarpal, sodass von adaptiven Vorg ngen des Karpus(sog.)

9 Adaptive Carpus) als von adaptiver karpaler Instabi-lit t gesprochen wird (Abb. 5 und6) (Allien1984, IWIWC ommittee 2002).Vor allem posttraumatische karpale Instabilit ten k n-HandchirurgieIX Dissoziative karpale Instabilit ten2 Krupp Rennekampff Plastische Chirurgie 27. 5/06 Tabelle 1: M gliche Ursachen karpaler Instabilit tenTabelle 2: Klassifikation der karpalen Instabilit t Frakturen der Handwurzelknochen ligament re Verletzungen des Karpus chronische berbelastung Chondrokalzinose (Kalzium-Pyrophosphat-Dihydrat-Ablagerun gen) H mochromatose rheumatoide Arthritis neurogene Erkrankungen (z.

10 B. Syringomyelie) Nicht- Dissoziative karpale Instabilit t(engl.: Carpal Instability Non-Dissociative = CIND) Dissoziative karpale Instabilit t(engl.: Carpal Instability Dissociative = CID) Komplexe karpale Instabilit t(engl.: Carpal Instability Complex = CIC)Abb. 3: Dorsopalmares R ntgenbild des Handgelenks bei komple-xer karpaler Instabilit t infolge perilun rer Luxation. Lunatum(blau), Gelenkfl che (rot) hervorgehobenHandchirurgieDissoziative karpale Instabilit ten IX Rennekampff Plastische Chirurgie 27. 5/063nen unbehandelt zu schweren arthrotischen Folgesch denf hren (Abb.