Medizinische Universität Wien Eisenmangel aus der …

1 Eisenmangel aus der Sicht des GastroenterologenSeit der Einf hrung des Serum-Ferritin (Anfang der 1970iger Jahre) beschr nkt sich die Diagnosestellung Eisenmangel auf die Interpretation von Laborwerten. Knochenmarksbefunde, wie noch vor 40 Jahren, sind mittlerweile obsolet. ImJahr 2012 ist der Gastroenterologe der prim re Ansprechpartner f r den Hausarzt. Dr. Christoph GascheLoha for Life Medizinisches Kompetenzzentrum Eisenmangel und Klinische Abteilung f r Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universit t Wien001 WISSENSCHAFTDie weltweit h ufigste Mangelerschei-nung ist Eisenmangel . L nder mit nied-rigem Entwicklungsstandard sind davonam meisten betroffen. Aber auch in Industrie-staaten liegt der Anteil an Patienten mit Eisen-mangel bei Frauen im geb rf higen Alter,Schwangeren, Kindern im Wachstum, Patientenvor und nach Operationen sowie Senioren zwi-schen 10 und 20 Prozent.

2 Eisenmangel wirdnicht mehr von H matologen abgekl rt. Heut-zutage geht es vielmehr um die medizinischeFragestellung, woher der individuelle Eisen-mangel kommt. Ist es ein Di tfehler, eine Auf-nahmest rung, chronische Blutung aus demGas trointestinaltrakt, jeweils per se oder in Kom-bination mit starker Menstruationsblutung? Da-her ist Eisenmangel eine Dom ne der Gastro der Ausbildung f r das Zusatzfach Ga-stroenterologie und Hepatologie ist die detai-lierte Kenntnis ber Eisenstoffwechsel. Etwa 1bis 2mg Eisen werden pro Tag aus der Nahrungaufgenommen (bei Eisenmangel 5 bis 10mg).Eisen kommt konzentriert nicht nur in tieri-schem Muskel vor (als H m-gebundenes Eisenwie im Myoglobin oder H moglobin), sondernauch als pflanzliches Eisen in den Schalen vonReis, Getreide und H lsenfr chten. In pflanz-licher Nahrung gibt es aber auch Liganden, diemit Eisen eine schwer l sliche Verbindung ein-gehen (Phosphate, Polyphenole und Phytate)und so die Resorption st ren.

3 Dasselbe gilt f rdiverse Medikamente, an f hrender Stelle Pro-tonenpumpenblocker. Nach der Aufnahme wirdEisen im Plasma an Transferrin gebunden underreicht so alle Zielorgane im K rper (Abbil-dung). Etwa 60% des verf gbaren Eisens gehtin die Erythropoese, der Rest verteilt sich aufMuskelzellen, Gehirn und den brigen Orga-nismus. Jede Zelle ben tigt Eisen zur Ener-giegewinnung und zum intrazellul ren dieser Tatsache leitet sichauch die unspezifische Symptomatik von Ei-senmangel ab. Kosmetische Ver nderungengeh ren bei Frauen oft zum Alltag: Haaraus-fall, br chige bzw. l ngsgerillte oder weiss fle -ckige N gel und Mundwinkelrhagaden. Neuro-logisch/psychiatrische Symptomesind weni-ger offenkundig, aber ebenfalls oft unabh n-gig von An mie zu beobachten. Abgeschlagen-heit, chronische M digkeit, Schlafst rungen, Li-bidoverlust werden gerne als Deppression in-terpretiert und k nnen zu Fehlverschreibungenvon Antidepressiva f hren.

4 Die Beschwerdenvon Betroffenen sind oft jahrelang unerkanntbzw. haben sich die Patienten an die schlech-te Lebensqualit t mit Eisenmangel gew hervorzuheben ist das Restless-Legs-Syndrom, das bei jungen Frauen praktisch im-mer durch Eisenmangel bedingt ist. Hier ist esnotwendig, den Serum-Ferritinspiegel auf hoch -normale Werte (zumindest 100 ng/ml) anzu-heben, was nur mit intraven ser Eisensubsti-tution r die Diagnosestellungvon Eisenmangelbraucht man 3 Laborwerte: H moglobin, Fer-ritin und Transferrins ttigung. Die unteren H -moglobin-Grenzwerte liegen bei Frauen im ge-b hrf higen Alter bei 12,0 g/dl bzw. bei M n-nern bei 13 g/dl. Das Ferritin sollte bei beidenGeschlechtern ber 30 g/l liegen und die Trans-ferrins ttigung ber 16%. Entz ndungsprozes-se ver ndern den Eisenhaushalt, sodass bei er-h htem CRP bzw. bei Leukozytose diese Werteetwas anders zu interpretieren sind.

5 ChronischeEntz ndungsreaktionen f hren auch zu gest r-ter Eisenaufnahme, ein h ufiges Problem bei Pa-tienten mit rheumatoider Arthritis. Eisenmangel - der Gastroenterologeam SteuerIn der Vergangenheit haben Haus rzte ihre Pa-tienten mit Eisenmangel an eine h matologi-sche Abteilung zugewiesen. Eisenmangel ist aberin fast 100% der F lle ohne Knochenmark-punktion aus den Laborbefunden zu diagnosti-zieren, weshalb heutzutage eine weitere h -matologische Abkl rung des Eisenmangels ob-solet ist. Neben dem vermehrten menstruellenBlutverlust sind es vor allem Erkrankungen desMagen-Darm-Trakts, die mit vermehrtem Ei-senverlust oder St rung der Eisenaufnahme ein-hergehen. Oft ist es eine Kombination von ver-st rkter Menstruationsblutung, eisenarmer Di t(wie bei rein vegetarischer Ern hrungsweise)und leicht verminderter Resorptionsst rung (wiebei chronischer Gastritis Typ A).

6 Es gibt viele Gr nde, Patienten regelm ig aufdas Vorliegen von Eisenmangel zu testen. Ei-senmangel sollte nicht ignoriert, sondern be-handelt und die Ursache abgekl rt werden, ge-nau in dieser Reihenfolge. Oft verz gert sichdurch Terminmangel die endoskopische Abkl -rung und Patienten werden in dieser Phase un-behandelt belassen. Die Empfehlungen zur Ei-sensubstitution haben sich n mlich in den let-zen Jahren etwas ge ndert. Im Vordergrund ste-hen Vertr glichkeit und Compliance. Hohe ora-le Eisendosen werden blicher Weise schlechtvertragen und sind auch nicht unbedingt mitbesserem Ansprechen verbunden. Die Dosis rich-tet sich nach Schweregrad und individueller Si-tuation. Bei leichtem Eisenmangel sind zumeist50mg elementares Eisen pro Tag ausreichend. Esist zu beachten, dass weniger als 10% des oralverabreichten Eisensalzes aufgenommen wer-den, sodass 90% im Darmlumen bleiben undmit dem Stuhl ausgeschieden werden.

7 DieARZT&PRAXISJ ahrgang 66 / 982 / 2012schwarze Stuhlverf rbung ist ein klinisches In-diz f r diese Tatsache, ebenso wie die h ufigengastrointestinalen Beschwerden, die mit oralerEisensubstitution verkn pft sind. Magenschmerzoder Obstipation sind h ufige Nebenwirkungen,die ein betr chtliches Complianceproblem, vorallem bei Frauen, zur Folge haben. Die intrave -n se Eisensubstitution ist eine moderne Alterna -tive f r Patienten, die Eisentabletten schlechtvertragen oder nur ungen gend darauf anspre-chen. Moderne Pr parate sind sicher und gutvertr glich, wobei auf das richtige Medikamentgeachtet werden muss (Tabelle). Von Spitals apo -theken wird oft aus Kostengr nden ein Pr parat(Ferrlecit ) ausgegeben, das in sterreich nichtund in Deutschland nur bei Dialysepatienten (inniedrigen Einzeldosen) zugelassen ist. Bei einemdurchschnittlichen Eisenbedarf von mgm ssten bis zu 24(!)

8 Intraven se Infusionen ver-abreicht werden. Im Gegensatz dazu liegt die zu-gelassene Einzeldosis bei Ferinject und Mo-nofer bei 500 bis (je nach K rperge-wicht), wobei diese Produkte zwar zugelassensind, aber durch Krankenkassen nicht erstattetwerden. Mittlerweile sind Patienten aber be-reit, Medikamentenkosten selber zu tragen, alswiederholte Infusionen ber sich ergehen zu las-sen. Einen guten Preis-Leistungs-Kompromissstellt Eisen-Saccharose (Venofer bzw. Fermed )dar, wobei die sterreichische Fachinformationvor der ersten Gabe eine Testdosis allergische Reaktionen sindbei Saccharose als Eisentr germolek l jedochnicht zu erwarten, weshalb in der klinischen Pra-xis und in den Fachinformationen anderer L n-der auf eine Testdosis verzichtet wird. Auch istdie zugelassene Einzeldosis anderswo h her als200 Verdacht auf gastrointestinale Blutung oderResoptionsst rung sollte eine endoskopischeAbkl rung erfolgen.

9 Die endoskopischen Algo-rithmen richten sich nach Alter und Geschlechtdes Patienten, wobei eine kombinierte Untersu -chung (Gastroskopie und Coloskopie innerhalbeiner Sitzung)f r den Patienten am ange-nehmsten ist und dem Gesundheitssystem Kos -ten ( f r Sedierung) spart. Die Kapselendo-skopie und schichtgebende Verfahren (Darmul-traschall, Enteroklysma-CT oder -MRI) sind mo-derne erg nzende Tests, die eine erweiterte Dia-gnostik darstellen. Jedenfalls sind eine station reAufnahme und die Gabe von Erythrozytenkon-zentraten nur bei akuter h modynamisch wirk-samer Blutung angezeigt. Alle chronischen Blu-tungen lassen sich auch bei schwerer An mie(Hb unter 10 g/dl) mittels moderner intraven -ser Therapie in der Regel gut behandeln. So kannman selbst Patienten mit einem H moglobinzwischen 5 und 6 g/dl bei guter h modynami-scher Kompensation ohne Bluttransfusionenund ohne station re Aufnahme sicher behan-deln.

10 Als Richtwert gilt: 250 mg Eisen entspre-chen etwa einem Erythrozytenkonzentrat. Eindurchschnittliches Ansprechverhalten liegt beieinem H moglobinanstieg von 1 g/dl pro Wo-che. Wichtig ist, dass Eiseninfusionen unmit-telbar mit Diagnosestellung einer schweren Ei-senmangelan mie starten. Nur so k nnen Pa-tienten sicher aus dieser prek ren Situation ge-f hrt werden. Seit letztem Jahr gibt es in Wienund Nieder sterreich Kompetenzzentren ( ), die auf die gastroenterologischeAbkl rung und intraven se Eisensubstitutionspezialisiert ist Hindi und bedeutet r Le-benskraft und -freude ist die richtige Mengean Eisen in jeder K rperzelle wichtig. Loha forLife Zentrensind spezialisiert auf die Diagnos -tik, Therapie und gastroenterologische Abkl -rung von Eisenmangel . Ziel von Loha for Lifeist es, die Gesundheit und Lebensqualit t vonPatienten mit Eisenmangel zu Informationen 36066 60 Jahrgang 66 / 982 / 2012 ARZT&PRAXISWISSENSCHAFT0021.