LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA …

1 1 LE RACCOMANDAZIONI DEL MINISTERO DELLA salute EMESSE DALL UFFICIO III - QUALITA IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO ED ERRORI 2 CHE COSA SONO, PRIMA DI TUTTO? .. sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l assunzione di responsabilit da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema. Dalle pagine web di 3 A chi sono rivolte Ai professionisti sanitari. Gli Infermieri sono parte DELLA categoria citata, con CHIAREZZA NORMATIVA e di conseguenza GIURIDICA dal 10 febbraio 1999, Legge 42.

2 4 Quale puo essere il valore legale di queste RACCOMANDAZIONI ? Le professioni sanitarie tutte sono professioni intellettuali e dunque molto spesso sono state sollevate obiezioni legate alla discrezionalit : cio , un professionista deve essere libero di imboccare una strada che , a suo parere, la MIGLIORE per l assistito. 5 Ma allora sono solo dei buoni consigli ? Non esattamente. Poich sono un PRECISO ORIENTAMENTO per i professionisti sanitari, e toccano il tema DELLA SICUREZZA DELLE CURE PRESTATE, potrebbe essere chiamato in causa l art 40, comma 2, del CP: non impedire un evento che si ha l obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo. 6 In questo caso Una linea guida non ASSEGNA un obbligo giuridico, ma alcuni passaggi delle norme di riferimento professionale lo fanno.

3 Ne sono un chiaro esempio l art 9 e 29 del codice deontologico degli Infermieri, se e quando parliamo di questo professionista .. 7 Due articoli importanti Articolo 9 L infermiere, nell'agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere. Articolo 29 L'infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell'assistito e dei familiari e lo sviluppo DELLA cultura dell imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico 8 e il CTU (perito) a fornire ..a seconda dei casi esaminati il richiamo di un mancato rispetto di indicazioni, quali sono le linee guida o, in questo caso, delle RACCOMANDAZIONI ministeriali in tema di sicurezza 9 LA LORO DIVULGAZIONE Nella maggior parte DELLA aziende sanitarie e nelle strutture private accreditate le RACCOMANDAZIONI del MINISTERO sono state inserite sui siti Intranet.

4 In questo modo sono da considerare recapitate all intero corpo dei dipendenti (analogamente a quanto avvenuto con il codice disciplinare aziendale) 10 Facciamo LUCE su queste 16 11 E diciamo subito che molto spesso Le RACCOMANDAZIONI sono nate DOPO drammatici fatti di cronaca nera ..chiudere le porte DELLA stalla quando i buoi sono 12 Puro buon senso Potra stupire leggere, in questi testi, passaggi di assoluto buon senso: eppure, se il MINISTERO ha ritenuto, attraverso i suoi esperti, di redarre alcuni passaggi simili, segno che in pi di una circostanza il buon senso stato sicuramente per molti e differenti motivi, aspetto che affrontiamo in altra parte dell evento di oggi. 13 Raccomandazione n 1 marzo 2008 Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio 14 Come molti ricorderanno Questa raccomandazione (gi in una prima stesura del 2005)

5 Stata emanata dopo un tragico fatto di cronaca, quando Daniele, un bambino piemontese di due anni, stato ucciso da una flebo diluita con K flebo, e non con il previsto diluente dell antibiotico 15 Raccomandazione n 2 marzo 2008 Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico 16 Modena,vive 12 anni con garza nella pancia da la Gazzetta di Modena 17 Raccomandazione n 3 marzo 2008 Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e DELLA procedura (con 2 allegati e una check list) 18 ERRORI IN CORSIA/ RIZZOLI Operata al ginocchio sbagliato Il chirurgo: "Sono costernato ANCHE IO!!! 19 Raccomandazione n 4 marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (nei Paesi anglosassoni ha valenze distinte: ne parliamo insieme) 20 Raccomandazione n 5 marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione DELLA reazione trasfusionale da incompatibilit AB0 21 Rovigo, muore paziente si teme trasfusione sbagliata A perdere la vita stato un uomo di 69 anni.

6 Sono state acquisite le cartelle cliniche e avviata anche un'indagine interna 2007 Morto per una trasfusione, indagata infermiera dell'ospedale Firenze, Agosto 2012 Tra questi due episodi numerosi altri casi di errore, tutti legati a errata individuazione del 22 Raccomandazione n 6 marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione DELLA morte materna correlata al travaglio e/o parto 23 Sempre dalla OLTRE TRENTA I PROFESSIONISTI SANITARI INDAGATI DALLA PROCURA PALERMITANA Neonata morta all'ospedale di Partinico Parto cesareo praticato in ritardo L'episodio il 23 dicembre: negli ultimi due anni e mezzo altri sei 24 Raccomandazione n 7 marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione DELLA morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 25 Chi intercetta l errore dell Infermiere?

7 Dosaggi assurdi, flebo inquinate, variazioni sui parametri, e molte altre situazioni (inclusi,appunto, gli errori altrui) sono TUTTE potenzialmente intercettabili, e quasi sempre lo sono, dall Infermiere CHI pu intercettare l errore dell Infermiere nella fase DELLA effettiva somministrazione al malato? Solo in alcuni casi, o il collega o il malato il resto, l Infermiere SOLO tanti gli stimoli e le circostanze Che consentono e favoriscono l errore nella fase DELLA somministrazione dei quale, gi ricordato, c solo UN responsabile 27 IN ALTO: TREOJECT 50 MICROGRAMMI (SOMATOSTATINA:indicazione per pancreatiti) IN BASSO:CLEXANE 4000 (ENOXAPARINA:indicazione per prevenzione delle trombosi venose profonde-TVP) 28 Molto numerosi i casi di errata terapia.

8 In questi anni sono stati moltissimi i casi, anche drammatici, saliti alla ribalta DELLA cronaca. Purtroppo in tutti questi casi l Infermiere sempre coinvolto pesantemente, anche quando esiste la certezza DELLA buona fede. In altri casi stato commesso, invece, un vero e proprio errore di farmaco o di individuazione POSSIBILI SOLUZIONI RED APRON NON accettare richieste non urgenti!!! 30 Raccomandazione n 8 2008 Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari CHIARIMENTO FRA UN PARENTE E UN COLLEGA 31 Varese (ma pu essere ovunque) Infermiere aggredito in pronto soccorso Un uomo ha scavalcato l area triage e si avventato contro un infermiere: ne avr per cinque giorni. Siamo in bal a di ubriachi e 32 Raccomandazione n 9 2008 Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali Muore 19 "il defibrillatore del 118 non funziona Muore dopo aver mangiato una granita Il defibrillatore del 118 non funzionava Congestione fatale per 19enne.

9 I genitori: lo strumento del Suem aveva le batterie scariche. Aperta un'inchiesta 33 IL VALORE DELLA CHECK LIST 34 Raccomandazione n 10 2008 Raccomandazione per la prevenzione dell osteonecrosi DELLA mascella/mandibola da bifosfonati (pur inclusa nel novero,non si tratta di una vera e propria raccomandazione sugli errori) 35 Raccomandazione n 11 gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) Ambulanza con portellone aperto paziente cade e muore La procura di Bari ha aperto un inchiesta sul caso di un uomo di 80 anni che morto dopo essere caduto dall ambulanza che dal pronto soccorso del Policlinico lo stava portando al reparto di radiologia nella stessa struttura ospedaliera.

10 L anziano, battendo la testa, ha riportato un trauma cranico. stato sottoposto ad un intervento chirurgico, ma morto dopo venti giorni di agonia (Bari news , dicembre 2009) 36 Per dovere di ..si riportano le dichiarazioni DELLA Direzione del presidio di Molfetta: ..ma il malato ha aperto la porta, voleva scendere! .. 37 Raccomandazione n 12 agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-alike/sound-alike Di questa raccomandazione parleremo a lungo e del ruolo ATTIVO che viene chiesto con forza agli Infermieri Estratti dal testo MINISTERIALE rivolto a tutti quelli che sono coinvolti .. -pagina 4:..''il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla stessa Azienda farmaceutica o ad Aziende diverse, inclusi i generici ed i galenici'' -pagina 4.