CISMEL per la Standardizzazione dei Metodi …

1 Riv Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004225 Linee guida sull impiego clinico del D-DimeroC. Legnania, G. Palaretia, D. di Angiologia e Malattie della Coagulazione, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna bDip. di Area Critica Medico-chirurgica, Centro Trombosi, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenzeper il Sottocomitato Emostasi del Mannucci (Milano), Coordinatore; A. Tripodi (Milano), Segretario; N. Ciavarella (Bari)G. Lippi (Verona); C. Manotti (Parma); G. Palareti (Bologna); D. Prisco (Firenze); F. Rodeghiero (Vicenza)Fisiopatologia del D-dimeroIl D-dimero un prodotto di degradazione della fi-brina stabilizzata da legami crociati covalenti. Lasua presenza nel sangue dipende dall attivazionedella coagulazione con formazione di fibrina, suastabilizzazione per azione del fattore XIII (attivatodalla trombina) e successiva proteolisi da parte delsistema fibrinolitico1-3.

2 Ha un peso molecolare di cir-ca 180000 dalton e un emivita in vivo di circa 4-6ore4. Il D-dimero rilevabile in bassa concentrazionenel sangue di soggetti sani, il che indica l'esistenzadi uno stato di equilibrio fra la formazione di fibrinae la sua lisi anche in condizioni fisiologiche. La con-centrazione del D-dimero aumenta in tutte le circo-stanze, specifiche o aspecifiche, associate o caratte-rizzate da fibrino-formazione e fibrinolisi. La con-centrazione di D-dimero in vivo riflette lo statodiequilibrio della bilancia emostatica ed quindi carat-terizzata da spiccata variabilit intraindividuale, siain soggetti sani che in pazienti affetti da patologie divario genere. I principali determinanti della concen-trazione plasmatica del D-dimero sono: l entit dellaformazione e deposizione di fibrina stabilizzata,l entit dell attivazione del sistema fibrinolitico conformazione e azione della plasmina e infine la clea-rance dei prodotti di degradazione della fibrina.

3 Intervallo di riferimento e livello decisionalePoich possibile rilevare la presenza di D-dimeroanche nel plasma di soggetti sani, per ogni sistemadi misurazione esiste un intervallo di riferimento orange di normalit . Ma non questo quello pi utilein clinica. L uso pi consolidato al momento del testin diagnostica infatti la diagnosi di esclusione ditrombosi venosa profonda o embolia polmonare(tromboembolia venosa, TEV). In tale situazionenon interessa al clinico sapere se un valore norma-le o patologico riferendosi ad una popolazione sana,come per altri test, bens se si pu escludere che ilpaziente abbia una TEV. A questo scopo sono statiidentificati livelli decisionali per ogni sistema dia-gnostico, che permettono di identificare pazienti conalta probabilit di essere indenni da patologia trom-botica.

4 I due tipi di cut-off (limite superiore dell in-tervallo di riferimento e livello decisionale per TEV)vengono calcolati su popolazioni diverse (soggettisani vs soggetti con sospetta TEV) e possono perci non coincidere. Inoltre, mentre il primo ha un signi-ficato fisiopatologico, l altro ha un importante valo-re decisionale in ambito clinico. Sia l intervallo di riferimento che il livello decisio-nale per TEV sono strettamente dipendenti dalla me-todica e dal kit utilizzato. Mentre il limite inferioredi normalit intorno a 0, quello superiore oscillafra 50 e 500 ng/ml. da precisare che il valore di500 ng/ml sia come cut-off per la diagnosi di TEVche come limite superiore normale comune a di-versi kit del commercio5.

5 Noto che non possibileparagonare valori ottenuti con sistemi diversi poich esistono differenze anche molto marcate tra i diversikit commerciali, da cui derivano diversi intervalli diriferimento e diversi limiti decisionali. Questo nonesclude ovviamente che ci possano essere concor-danze nel significato clinico dei risultati ottenuti inun paziente con diversi fisiologiche che si associano ad aumento del D-dimeroIl livello di D-dimero pu essere aumentato in nu-merose condizioni fisiologiche e patologiche (vediTabella I). I livelli di D-dimero in soggetti sani sonostati recentemente oggetto di specifica sono state descritte differenze in base al sesso,se si esclude il periodo gestazionale (vedi oltre). IlD-dimero spesso elevato nei soggetti anziani, pre-sumibilmente in rapporto alla minore mobilit e al-l aterosclerosi.

6 Tuttavia, si tratta di un aumento cheCorrispondenza a: Dott. Gualtiero Palareti , Dir. di Angiologia e Malattie della Coagulazione, Policlinico S. Orsola-Malpighi,Via Massarenti 9, 40138 Bologna - Tel. 051636-3420/3530/4775 - Fax. 051341642 - E-mail: Italianoper la Standardizzazionedei Metodi Ematologicie di Med Lab - JLM, Vol. 5, N. 3, 2004si rileva dopo i 65 anni mentre non sicuro un au-mento progressivo con l et nei stato riferito, in una popolazioneanziana multietnica, che la razza nera presenta livel-li aumentati di D-dimero9. da ricordare che nell e-t neonatale i livelli di D-dimero sono ambito di uno stesso individuo sono state poiriportate modeste variazioni gravidanza l aumento progressivo del D-dimeroesprime uno stato di ipercoagulabilit fisiologico intale condizione.

7 Al terzo trimestre si possono osser-vare livelli fino a 5 volte superiori rispetto ai valoripre-gestazionali10e livelli alterati persistono fre-quentemente per alcune settimane dopo il parto. Infine va considerato il caso di aumento del D-dime-ro in soggetti clinicamente sani senza la presenza dicondizioni note per associarsi ad aumentati fenomeno pu essere pi rilevante con i testal lattice di tipo classico ed dovuto a interferenzenel sistema da parte di proteine plasmatiche, anticor-pi nei confronti di antigeni animali, emolisi, sostan-ze cross-reagenti, farmaci e loro di variabilit del livello di D-dimeroOltre al tipo di test impiegato, anche altre variabilicondizionano il livello di D-dimero misurabile in unpaziente con un processo trombotico in atto.

8 Le prin-cipali sono: le dimensioni del trombo, l et del trom-bo, il potenziale fibrinolitico, l eventuale terapia anti-coagulante e l esistenza di altri depositi di fibrina. ovvio che pi grande un trombo, maggiore la de-posizione e conseguente lisi della fibrina. Tuttaviaquesto valido per un trombo attivo mentre con ilpassare dei giorni il fenomeno di nuova deposizione elisi di fibrina pu rallentare, condizionando una mino-re formazione di D-dimero13. Come gi accennato, an-che uno stato ipofibrinolitico pu ridurre la produ-zione di D-dimero a parit di altre condizioni14. La te-rapia anticoagulante, sia con eparina che con anticoa-gulanti orali (vedi oltre), riduce la formazione e depo-sizione di fibrina e dunque anche i livelli di D-dimero15.

9 Infine depositi di fibrina sia intravascolare(in particolare aneurismi ma anche lesioni ateroscle-rotiche) che extravascolare (ad esempio neoplasie)possono essere fonte di prodotti di degradazione dellafibrina16-18. Fra le varie condizioni elencate nellaTabella I alcune meritano un breve chirurgici e traumatismi maggiori si ac-compagnano usualmente ad aumentati livelli di D-di-mero. In queste condizioni, durante le quali general-mente viene eseguita una profilassi antitrombotica, lamisurazione del D-dimero per eventuali sospetti dia-gnostici di TEV o CID raramente utile, in quanto ilivelli sono gi di base solitamente per il dosaggio del D-dimeroProblemi nella Standardizzazione dei metodiRecentemente si sono resi disponibili numerosi me-todi per il dosaggio del D-dimero.

10 Uno dei problemiprincipali di questo dosaggio rappresentato dalladifficolt della Standardizzazione dei diversi i numerosi tentativi fatti, una possibilit di Standardizzazione sembra essere ancora lonta-na19,20. Ne consegue che la comparazione dei risultatiottenuti con Metodi diversi impossibile e che ognirisultato del tutto metodo-specifico . La difficolt di raggiungere una Standardizzazione deidiversi Metodi disponibili dipende da parecchie cau-se. Uno dei problemi principali l eterogeneit del-l analita stesso. Il D-dimero isolato presente in real-t in quantit piuttosto piccola nell ambito dei prodot-ti di degradazione della fibrina misurabili in circolo;la maggior parte del D-dimero infatti contenuta inframmenti pi grandi (DD/E, YD/DY, YY/DXD), al-l interno dei quali il D-dimero variamente rappre-sentato anche dal punto di vista dei siti questi frammenti frequentemente si aggreganoin complessi che possono limitare l accessibilit agliepitopi verso i quali gli anticorpi monoclonali sonodiretti.