Ministero per i Beni e le Attività Culturali

1 Ministero per i Beni e le Attivit Culturali Direzione Generale per la Valorizzazione del Patrimonio Culturale Servizio I Modulo per la richiesta d inserimento nell elenco dei soggetti da ammettere al riparto della quota del 5x1000 per l anno finanziario 2013, ai sensi del 30 maggio 2012 ENTI SENZA SCOPO DI LUCRO, LEGALMENTE RICONOSCIUTI, CHE REALIZZINO, CONFORMEMENTE ALLE PROPRIE FINALIT PRINCIPALI DEFINITE PER LEGGE O PER STATUTO, ATTIVIT DI TUTELA, DI PROMOZIONE O DI VALORIZZAZIONE DEI BENI Culturali E PAESAGGISTICI Soggetto che richiede di essere ammesso al riparto ai sensi dell art.

2 2 Denominazione Ente: (Denominazione) Tipologia Ente: (Tipologia ente) Estremi dell'Atto di riconoscimento legale dell'Ente: (Estremi) SEDE LEGALE Comune: (Comune) Provincia: (Sigla provincia) Indirizzo: (Indirizzo) CAP: (Cap) Codice fiscale: (Codice fiscale) Telefono: (Telefono) Fax: (Fax) e-Mail: (E-Mail) (certificata) LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome: (Cognome) Nome: (Nome) Data di nascita: (Data di nascita) Luogo di nascita: (Luogo di nascita) Provincia di nascita: (Sigla prov di nascita) Codice fiscale: (Codice fiscale) Residente a: (Comune) Provincia: (Sigla prov) Indirizzo: (Indirizzo) CAP: (Cap) Telefono: (Telefono) Fax: (Fax) e-Mail: (E-Mail) Attivit di tutela, di promozione o di valorizzazione dei beni Culturali e paesaggistici come riportato da ( legge o statuto ) (Attivit ) ALLEGATI ALLA RICHIESTA Codice hash degli allegati acquisiti: (hash) Elenco degli allegati presentati: - Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notoriet , ai sensi dell'art.

3 43, comma 4 e art. 47, comma 7 del DPR 445 del 2000 (modello Allegato "A"); - Fotocopia non autenticata del documento di identit del legale rappresentante ed atto comprovante il possesso dei poteri di legale rappresentante; - Relazione sintetica descrittiva delle attivit di tutela, di promozione o di valorizzazione di beni Culturali svolte nel quinquennio 2008-2012 e loro valore complessivo - Copia dichiarata conforme all originale, ai sensi degli artt. 19 e 47 del DPR 445/2000, dei seguenti atti di autorizzazione e collaudo, rilasciati dagli enti competenti, per ogni attivit di restauro svolta nel quinquennio 2008-2012 : Denominazione: (Denominazione) Ente emittente: (Ente emittente) Documento Autorizzazione: (Documento Autorizzazione) Documento Collaudo: (Documento Collaudo) Denominazione: (Denominazione) Ente emittente:, (Ente emittente) Documento Autorizzazione: (Documento Autorizzazione) Si dichiara che gli atti di collaudo non allegati non sono stati ancora emessi.

4 Si conviene che la e-mail certificata dell'Ente possa essere usata per comunicazioni inerenti questo procedimento. Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, , in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza di benefici in caso di dichiarazioni non veritiere, di cui all'articolo 75 dello stesso decreto, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 47 del gi citato DPR 445 del 2000, si dichiara sotto la propria responsabilit che i dati contenuti nella presente domanda sono integralmente veritieri. Codice identificativo della richiesta: (codice) DATA: (data) IL LEGALE RAPPRESENTANTE Documento sottoscritto con firma digitale (Codice Amministrazione Digitale Art.)

5 65, comma 1, lettera a)) o in alternativa inviato tramite presentazione di copia non autenticata di un documento di identit valido (Codice Amministrazione Digitale Art. 65, comma 1, lettera c)) ALLEGATO "A" DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, Il sottoscritto (nome cognome) , nato a (luogo di nascita) in data (data di nascita) , avente codice fiscale (codice fiscale) , nella sua qualit di legale rappresentante dell'Ente denominato (denominazione ente) avente sede in (indirizzo) (sigla provincia ) CAP (cap) , codice fiscale (codice fiscale) , consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art.

6 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza di benefici in caso di dichiarazioni non veritiere, di cui all'articolo 75 dello stesso decreto, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 47 del gi citato DPR 445 del 2000, sotto la propria responsabilit DICHIARA che l'Ente di cui sopra, ai fini dell'ammissione del 5 per mille, in possesso dei requisiti previsti dall'art. 2 del DPCM 30 maggio 2012, ed in particolare: - un Ente senza scopo di lucro, legalmente riconosciuto; - svolge conformemente alle proprie finalit principali definite per ( legge o statuto ) attivit di tutela, di promozione o di valorizzazione dei beni Culturali e paesaggistici; - opera nel settore sopraindicato dal (data) e quindi da almeno il quinquennio prescritto; - ha realizzato, nel periodo 2008-2012, attivit di tutela, di promozione o di valorizzazione dei beni Culturali e paesaggistici, di valore complessivamente pari ad euro (importo).

7 Dichiara inoltre di aver letto l'informativa in calce a questo atto. Data (data) firma del legale rappresentante Documento sottoscritto con firma digitale (Codice Amministrazione Digitale Art. 65, comma 1, lettera a)) o in alternativa inviato tramite presentazione di copia non autenticata di un documento di identit valido (Codice Amministrazione Digitale Art. 65, comma 1, lettera c)) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI (art. 13 d. lgs. n. 196/2003) Si informano i partecipanti che i dati conferiti, anche con autocertificazione, relativi all'Ente ed al legale rappresentante sono prescritti dalle normative vigenti ai fini dell'erogazione del beneficio del 5 per mille, che, altrimenti, non potrebbe essere corrisposto.

8 I dati saranno utilizzati esclusivamente per tali scopi, con modalit anche informatizzate o telematiche a ci strettamente funzionali, da parte dei soli incaricati del trattamento designati dal Ministero per i Beni e le Attivit Culturali , titolare del trattamento dei dati personali. Si informa inoltre che gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7, del predetto 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, trasformazione, ecc.) rivolgendosi al Ministero per i Beni e le Attivit Culturali - Direzione Generale per la Valorizzazione del Patrimonio Culturale - Servizio I - Via del Collegio Romano, 27 - 00186 ROMA.