FORMULARIO IVE-BA-01 BANCOS FORMULARIO …

1 FECHA (dd/mm/aaaa) n Social y Nombre Comercial: Banco Industrial, de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o o operaciones con el grupo financiero:Sociedad FinancieraFactorajeCasa de CambioEmpresa de FianzasOff-ShoreTarjeta de Cr ditoOtros (especifique) apellido: Segundo apellido:Apellido de casada:Primer nombre:Segundo de nacimiento (dd/mm/aaaa) Profesi n u de documento de identificaci n:N mero: Lugar de emisi n: n particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y pa s) de Identificaci n Tel E- solicitante act a en nombre la respuesta es negativa proporcionar informaci n de la persona en nombre de quien act a:5121 Nbl t d l/ i ld ltid dLUGAR:Empresa de SegurosCasa de BolsaAlmac n General de Dep sitoDATOS DE LA PERSONA OBLIGADA DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADODATOS PERSONALES DEL SOLICITANTEBANCOSFORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES:-Persona o Empresa Individual- FORMULARIO Nombre completo de la persona y/o raz n social de la Fecha de nacimiento o fecha de creaci n o constituci n (dd/mm/aaaa) Tipo de documento de identificaci n:N mero: Lugar de emisi n.

2 N mero de identificaci n tributaria (NIT) Tel El solicitante es una Persona Expuesta Pol ticamente (PEP)SINO(Si la respuesta es positiva consignar los datos correspondientes en el numeral y ) El solicitante es padre, madre, hermano (a), c nyuge, hijo (a) de una Persona Expuesta Pol ticamente (PEP) Si la respuesta del numeral es positiva proporcionar la siguiente informaci n: Parentesco o afinidad con la Persona Expuesta Pol ticamente (PEP) Padre Madre Hermano (a)C nyuge Hijo(a) Nombre completo de la persona que origina la relaci n de PEP Instituci n donde labora la PEP: Cargo que desempe a la apellido: Segundo apellido:Apellido de casada:Primer nombre:Segundo de nacimiento (dd/mm/aaaa) N mero de Identificaci n Tributaria (NIT) de documento de identificaci n:N mero: Lugar de emisi n: n completa (calle o avenida, casa No.)

3 , colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y pa s) E-mail:(En caso de existir otros firmantes, consignar los mismos datos para cada uno de ellos, en hojas aparte)DATOS DE OTROS FIRMANTESBANCOSFORMULARIO PARA INICIO DE RELACIONES:-Persona o Empresa Individual- FORMULARIO IVE-BA-01 Hoja 1 de (nombre de las empresas) (nombre de los BANCOS ) (nombre de los dos ltimos patronos) (nombres de dos personas que no sean familiares) econ mica del Trabaja en relaci n de dependencia (si la respuesta es negativa pase al numeral ) Empresa o instituci n donde Puesto que desempe Tel fonos del Fax del Tiene negocio propio? (si la respuesta es negativa, pase al numeral ) Datos del negocio propio: Nombre: Patente de empresa n NIT de la empresa: Direcci n completa (Calle o Av.,casa No.,colonia,sector,lote,manzana,zona, municipio, departamento,pa s): Fecha de inicio de operaciones: Objeto: Tel mensuales Egresos mensuales fonos:Tel Direcci n completa del trabajo (calle o avenida, casa No.

4 , colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento y pa s):REFERENCIAS DEL SOLICITANTEM onto promedio mensualTel fonos:Tel fonos:INFORMACI N ECON MICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTES ervicios bancarios a utilizar con mayor frecuenciaPar metrosSector de la econom a en que el negocio que posee el solicitante desarrolla su actividad (Industria, Comercio, Agricultura, Otros):Otra fuente-especifique-):Fuentes de ingreso adicionales a las anteriores (empleo, negocio propio, servicios profesionales, arrendamiento de inmuebles, docencia,Hoja 2 de 3" Q "" US$ "RangosdeaDep sitos en 40, Retiros en efectivoB40, 80, Env o de transferenciasC80, 160, Recepci n de transferenciasD160, 400, Compra cheques de gerenciaE400, 4,000, Dep sitos monetariosF4,000, en adelanteDep sitos ahorroDep sitos a plazoCajilla de seguridadTarjetas d bitoTarjetas cr ditoRangosdeaCr 5, Compra de divisasB5, 10.

5 Venta de divisasC10, 20, Inversiones en valoresD20, 50, FideicomisosE50, 500, Otros (especifique)F500, en de los fondos para el inicio de la relaci nProcedencia de los fondos a QUE SE DEBEN ANEXAR AL FORMULARIO DE INICIO DE RELACIONESP roductos o serviciosMonto promedio mensual(Indicar rangos)Quetzales "Q"D lares "US$"Otros datos del Cuando el espacio del FORMULARIO sea insuficiente, incluir la informaci n en hojas aparte, indicando el numeral al que Anexar al presente FORMULARIO la siguiente documentaci Fotocopia de los documentos de identificaci n de los firmantes de la En caso de ser extranjeros una fotocopia del documento que acredite la condici n migratoria cuando sea aplicable (pasaporte,tarjeta de visitante, pase especial de viaje, etc.)

6 Fotocopia de un recibo, ya sea de agua, luz o tel fono (no celular) u otro servicio similar, u otro documento similar que registre ladirecci n de la residencia reportada por el (o los) solicitante (s). En caso de poseer negocio propio adjuntar, fotocopia de patente de empresa y del FORMULARIO de inscripci n en la SAT o carnet. Hoja 2 de DEL Me comprometo a informar de inmediato al Banco cuando se produzca cambio en la informaci n personal consignada en este FORMULARIO y --cuando se produzca un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. Para el efecto, por cambio significativo en el movimientode fondos se entender cuando la cantidad reportada aumente o disminuya con respecto al rango indicado inicialmente en el numeral Autorizo al Banco a verificar la informaci n proporcionada en este A INFORMACION DEL CLIENTE: El o los participantes, autorizamos a los representantes legales, gerentes, mandatarios y/o funcionarios de BANCO INDUSTRIAL, y las dem s empresas que forman parte del Grupo Financiero Corporaci n BI, para que puedan corroborar la veracidad de toda la informaci n proporcionada, por cualquier medio legal o empresas que se dediquen a comercializar datos personales, siendo responsables de la veracidad de la informaci n.

7 Asimismo facultamos a BANCO INDUSTRIAL, para que a trav s de sus gerentes, representantes, mandatarios y/o funcionarios puedan hacer publica a buros externos y/o crear una base de datos con toda aquella informaci n que se genere en los sistemas de BANCO INDUSTRIAL, relacionado a las operaciones crediticias ya sean positivas o negativas (incluyendo tarjetas de cr dito), calificaci n de tipo de cliente y actualizaci n de datos personales. Por su parte BANCO INDUSTRIAL, , se obliga a no hacer p blica a terceros, toda aquella informaci n que sea del tipo a que se refiere el art culo cincuenta y ocho (58) y articulo sesenta y tres (63) de la ley de BANCOS y Grupos Financieros (Decreto 19-2002 de la Rep blica de Guatemala).Firma y c digo del empleado responsable que llen el formularioFirma y c digo de quien autoriza la operaci n Firma y c digo del empleado responsable de la verificaci n de la informaci nArt culo 21 de la Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos, Decreto No.

8 67-2001 del Congreso de la Rep blica y 12 de su Reglamento, contenido en Acuerdo Gubernativo No. 118-2002, de la Presidencia de la Rep del solicitanteOtros firmantesBASE LEGALHoja 3 de 3 Hoja 3 de 3