Magdalena Durlik Klinika Medycyny …

1 Magdalena DurlikKlinika Medycyny Transplantacyjnej i NefrologiiInstytut Transplantologii Warszawski Uniwersytet MedycznyRyzyko przeniesienia choroby od dawcy do biorcy przeszczepu Zaka enia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, nowotwory u dawcy mog by przeniesione do biorcy zwi kszaj c chorobowo i miertelno Istnieje niedob r narz d w do transplantacji-liczba oczekuj cych wzrasta i czas oczekiwania wyd u a si Konieczne post powanie maj ce na celu zwi kszenie liczby pozyskiwanych narz d w a jednocze nie minimalizuj ce ryzyko dla biorcy Nale y przeprowadzi bilans zagro e i korzy ci dla biorcy Rzeczywiste ryzyko Dob r odpowiedniego biorcy Monitorowanie biorcy po transplantacji, profilaktyka, leczeniePobieranie narz d w od zaka onego dawcyWarunki pobrania narz d w Ryzyko chorobowo ci i miertelno ci u biorcy jest niewielkie Istniej skuteczne metody profilaktyki, leczenia i monitorowania przeniesionej infekcji Lokalne przepisy prawne pozwalaj na pobranie narz d w Pacjent wyra a wiadom zgod Zaka enia wirusowe Wirusy jako organizmy wewn trzkom rkowe ulegaj transmisji z przeszczepionym narz dem Badanie dawcy Anty-HIV HBsAg i anty-HBc Anty-HCV Anty-CMV (IgG, IgM) Anty-EBV HTLV I i II w Polsce nie wykonuje si Badania dawcy Badania serologiczne-w okresie inkubacji wyniki ujemne (okno serologiczne)

2 Badania serologiczne nale y wykona przed przetoczeniem krwi u dawcy wynik fa szywie dodatni-bierne przeniesienie z przetaczan krwi wynik fa szywie ujemny-znaczne rozcie czenie krwi dawcy Eliminacja dawc w z grup ryzyka mimo ujemnych wynik w bada serologicznych (narkomania, )Przeciwwskazania do pobrania narz d w HIV HBsAg (+) HTLV I/II Wirusowe zapalenia opon i m zgu Ostre zaka enie EBV (mononukleoza) Zaka enie WNV W cieklizna, SARS Klasyfikacja CDC dawcy wysokiego czyzna maj cy kontakty seksualne z innym m czyzn w ci gu ostatnich 5 lat2. Osoba maj ca wstrzykni cia iv, sc, im w celach niemedycznych w ci gu poprzedzaj cych 5 lat 3. Osoba z hemofili lub podobnymi zaburzeniami krzepni cia otrzymuj ca czynniki krzepni cia ludzkiego pochodzenia4. Osoba uprawiaj ca seks w zamian za pieni dze lub narkotyki w poprzedzaj cych 5 latach5. Osoba maj ca w ci gu 12 miesi cy stosunki seksualne z osobami okre lonymi w poprzednich punktach lub z osob zaka ona lub podejrzan o zaka enie HIV 6.

3 Osoba maj ca w ci gu 12 miesi cy kontakt z krwi zaka on lub podejrzan o zaka enie HIV poprzez zak ucie lub ekspozycje otwartej rany, uszkodzonej sk ry lub luz wki7. Wi niowie Okno serologiczne w zale no ci od stosowanych test wZaka enia wirusowe-CMV Powszechno zaka enia w populacji 80% Obowi zuje badanie serologiczne dawcy i biorcy Pobranie narz d w od seropozytywnego dawcy nie jest przeciwwskazane Dob r seronegatywnego dawcy do seronegatywnego biorcy nie jest stosowany Monitorowanie i profilaktyka po transplantacji, zw aszcza u seronegatywnego biorcyZaka enia wirusowe HHV8-mo liwa transmisja z narz dem dawcy, badania dawcy nie obowi zuj (1% zaka enia w populacji polskiej), ryzyko mi saka Koposiego HTLV 1-ryzyko bia aczki T kom rkowej-w Polsce nie wykonuje si badania dawcy HSV, VZV, HHV 6, HHV 7, ParvowirusB 19-transmisja udowodniona-badania dawcy nie wykonuje si EBV-powszechno zaka enia w populacji doros ej 95%, u dawcy wykonuje si badanie serologiczne, nie ma przeciwwskaza do pobrania narz d w od seropozytywnego dawcy, w przypadku seronegatywnego biorcy ryzyko PTLD-monitorowanie, profilaktyka-dzieci Ryzyko biorcy nerki od anty-HCV+ dawcyniepozyskany transmisjazaka enienarz dBez ogranicze 0% anty-HCV0% HCVRNA+0% anty-HCV (+) W Polsce 2,6% dawc w anty-HCV (+) Dopuszczalne jest przeszczepienie nerki biorcy HCV RNA (+)

4 Przechowywanie nerki w ci g ej perfuzji w hipotermii zmniejsza adunek wirusa HCV Po KTx stwierdza si genotyp HCV biorcy, dawcy lub oba Zaka enie mieszane wi cej ni jednym genotypem nie pogarsza rokowania Przeszczepienie nerki od HCV (+) dawcy do HCV RNA (+) biorcy Zwi ksza pul narz d w do transplantacji Nie pogarsza prze ycia biorc w Nie przyspiesza progresji choroby w troby Wed ug rejestru USRDS prze ycie biorc w nerek od dawc w HCV (+) jest lepsze w por wnaniu z oczekuj cymi na KTxPoltransplant, KDIGO 2008, ERBP 2009N= 38270 USRDS, 489 otrzyma o HCV+ nerk Prze ycie po KTx lepsze w por wnaniu z oczekuj cymiW USA tylko 29% HCV+ biorc w otrzyma o nerk od HCV+ dawcy-kr tszy czas oczekiwania o 310 dniDawca zaka ony HBV r d em HBV jest resztkowa krew dawcy a nie tkanka nerkowa -technika perfuzji zmniejsza ryzyko transmisji Konieczne oznaczanie u dawcy HBsAgi anty-HBc (anty-HBs nie wp ywa na post powanie) W Polsce 0,9% dawc w jest HBsAg (+), 16% anty-HBc(+) W Polsce dawca HBsAg (+)

5 Jest dyskwalifikowanyUtajone zaka enie HBVO becno HBV DNA przy ujemnym HBsAg osobnicy seropozytywni-dodatnie anty-HBc dodatnie anty-HBs ujemne anty-HBs osobnicy seronegatywni -ujemne anty-HBc i anty-HBs Replikacja HBV na niskim poziomiew w trobie -obecna posta episomalna cccDNA w tkance w trobowejStan serologiczny dawcyi ryzyko dla biorcy HBsAgHBsAbHBcAbRyzykoIgMIgG+---du e HBeAg+-+--nieistotne-/+-+-du e--/+-+ma e----nieistotnePrzeszczepienie nerki od anty-HBc (+)dawcy Dawca HBsAg-, anty-HBc+ i anty-HBs+ ryzyko przeniesienia bardzo ma e Dawca HBsAg-, HBcAb+, any-HBs-(anty-HBc IgM-) ryzyko transmisji 1-3% Dopuszczalne przeszczepienie nerki od anty-HBc (+) dawcy u biorcy: Skutecznie uodpornionego szczepionk (anty-HBs Ab>10IU/mL) Biorcy z obecnymi anty-HBc, anty-HBs (po przechorowaniu) Biorcy HBsAg(+) Biorcy HBsAg(+) powinni otrzyma profilaktyk analogiem nukleozydowym/nukleotydowym (najlepiej enetkawir) od dnia transplantacji Biorcy HBsAg (-) nie wymagaj leczenia profilaktycznego, wymagaj monitorowania HBV DNA co 3-6 miesi cy Rzadkie patogeny przeniesione od dawcyZwi kszone ryzyko rzadkich zaka e Dawca Zaka enia szpitalne Ekspozycja na antybiotyki Dawca marginalny Podr e Biorca Niewydolno narz dowa ImmunosupresjaZnane transmisje zaka e HIV 1985 HCV 2000 Chagas Disease 2001, 2006 WNV 2002 LCMV 2003 W cieklizna 2004W USA oko o 20 przypadk w w 2002-2006 (20 000 transplantacji )

6 Prawdopodobnie du a cz transmisji nie wykrywanaNowe transmisje wirus w Lymphocytic Choriomeningitis Virus Dwa udokumentowane przypadki przeniesienia na 8 biorc w (ten sam szczep) 7/8 biorc w zmar o (nerki, p uca, w troby)Fischer SA., NEJM 2006, 354, 2235 Kontrola zaka e u dawcy i biorcy Testy oparte na wykrywaniu kwas w nukleinowych (NAT-nucleic acid testing) Redukcja okna serologicznego HIV z 22 do 11 dni, HCV z 70 do 10 dni ViralQuant-multiplexed viral assay CMV, EBV, HHV6, HHV7, BK Czu o <20 kopii/reakcja Czas wykonania <6h Virochip-pan-virus DNA microarray wykrywa DNA ponad 100 wirus w, niedost pny w klinice Programy-Increased-Risk Donors-ma na celu zwi kszenie puli dawc w (Schweitzer, AJT 2007) Kontrola zaka e dawcy UNOS Disease Transmission Advisory Committee CDC (Centers for Disease Control) Transplant Transmission Sentinel Network Rejestr dawc w i biorc w Rejestr dzia a niepo danych Informacja EdukacjaTransmisja stwierdzona -0,96% wszystkich zmar ych dawc w7-200560-200697-2007 Podsumowanie zaka ony dawca Zaka enia bakteryjne, grzybicze, wirusowe, pierwotniakoweprzenoszone s z przeszczepianym narz dem od dawcy do biorcy Pobieranie narz d w od zaka onego dawcy zwi ksza pul narz d w do transplantacji Powszechno lub sporadyczno zaka enia w populacji, dost pno diagnostyki i monitorowania oraz skuteczne metody zapobiegania i leczenia pozwalaj w wybranych sytuacjach na bezpieczne przeszczepienie narz d w od zaka onego dawcy Bezwzgl dnym przeciwwskazaniem do pobrania narz d w jest zaka enie HIV, HBsAg, wirusowe zapalenie opon m zgowych i m zgu, posocznica, aktywna gru licaJ.

7 Czerwi ski VIA MEDICA 2009J. Czerwi ski VIA MEDICA 2009 Dzi kuj za uwag