Demande d'un permis d'élève conducteur ou d'un …

1 Demande d'un permis d' l ve conducteur ou d'un permis de conduire pour la cat gorie : Demande d' change d'un permis de conduire tranger de la/des cat gorie/s : FO 302 01 Page 1 sur 2 _Version - - STH - Neuch tel n_minispool / c_usr A B C D BE CE DE G F A1 B1 C1 D1 C1E D1E M TPP Pour une description compl te des cat gories, veuillez consulter Pr ambule : le genre masculin englobe, pour des raisons de simplification et de lisibilit , le genre f minin. / remplir en majuscule et au stylo noir. , ne pas coller la photo, le Service des automobiles s'en charge Indications personnelles Madame Monsieur Nom/s : (nom de naissance sp cifier si diff rent du nom de famille) Pr nom/s : Rue et no : NPA et localit : Date de naissance : T l.

2 Priv : T l. prof. : Portable : Nationalit : (pour ressortissant tranger USA, F, GB, D, B, etc.) Lieu/x d'origine & canton/s : (pour ressortissant suisse) Courriel/s : Questionnaire (recto et verso) 4 Mesures Non Oui : remarques Suite Non Oui : remarques Le permis d l ve conducteur , le permis de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - maladies avec troubles des fonctions _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ conduire ou l autorisation de transporter des c r brales (troubles de la concentration, personnes titre professionnel vous ont-ils de la m moire, des r flexes, etc.)? d j t refus s ou retir s ou la conduite d' Souffrez-vous ou avez-vous d j souffert de : un v hicule vous a-t-elle d j t interdite ?

3 - probl mes d alcool, d usage de stup fiants _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ et/ou de m dicaments ? 5 Maladies, handicaps et consommation de substances - Si oui : avez-vous suivi ou suivez-vous un _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Souffrez-vous de l une des maladies ci-apr s ou suivez-vous un traitement pour cette raison (cure de traitement m dical pour cette raison : d sintoxication/traitement ambulatoire) ? - diab te (Diabetes mellitus) ou autre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - d une maladie psychique (schizophr nie, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ maladie du m tabolisme ? psychose, maladie maniaque ou grave - maladie cardiovasculaire (troubles gra- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ maladie d pressive, etc.))

4 ? ves de la tension art rielle, crise cardia- - Si oui: avez-vous suivi ou suivez-vous un _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ que, thrombose, embolie, troubles du traitement pour cette raison (hos- rythme cardiaque, etc.) ? pitalisation ou traitement ambulatoire) ? - maladie oculaire ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - d pilepsie ou de crises semblables ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - maladies des organes respiratoires _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - d vanouissements/d tats de faiblesse/de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ( l'exception des maladies li es un maladies entra nant une somnolence accrue? refroidissement) ? Souffrez-vous d autres maladies ou han- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - maladie des organes abdominaux ?

5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dicaps qui vous emp cheraient de conduire - maladie du syst me nerveux (scl rose _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ avec s ret un v hicule automobile ? multiple, Parkinson, maladies avec ap- Remarques ou compl ments aux donn es ci-dessus: parition de paralysies) ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - maladie r nale ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - somnolence diurne accrue ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - douleurs chroniques ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - blessures cons cutives un accident _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En cas de r ponse positive l une des questions aux ch.

6 , incompl tement gu ries (blessures joindre la pr sente Demande un rapport du m decin traitant (dans le cr niennes, cervicales, dorsales ou des cas contraire, la personne concern e serait renvoy e d office un extr mit s) ? m decin reconnu de niveau 4). Signature du conducteur Signature l'int rieur du cadre avec un stylo de couleur noir FO 302 01 Page 2 sur 2 Rappel des indications personnelles : Nom/s : Pr nom/s : Date de naissance : FAIRE REMPLIR PAR UN OPTICIEN DIPL M OU UN OPHTALMOLOGUE PRATIQUANT EN SUISSE - Rappel des exigences m dicales >>> Test de la vue (validit : 24 mois) Acuit visuelle : Vision lointaine non corrig e : Acuit visuelle : Vision lointaine corrig e : droite : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ droite : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ gauche : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ gauche.

7 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Champ visuel horizontal : 1er groupe 120 < 120 Champ visuel horizontal : 2e groupe 140 < 140 Pertes non oui droite gauche en haut en bas Mobilit des yeux : les 6 directions ont t examin es : droite en haut, droite, droite en bas, gauche en haut, gauche, gauche en bas Diplopie non oui, direction : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Remarques : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ valuation Exigences : Exigences : du 1er groupe du 2e groupe satisfaites sans correcteurs de vue satisfaites sans correcteurs de vue satisfaites uniquement avec des satisfaites uniquement avec des correcteurs de vue correcteurs de vue non satisfaites non satisfaites compl ter, uniquement, par un opticien dipl m 1 ou un ophtalmologue2 pratiquant en Suisse Date de l'examen1 ou 2.

8 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cachet1 ou 2 : Nom/s et pr nom/s1 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Global Location Number (GLN)2 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Signature1 ou 2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6 Curatelle et/ou mineure tes-vous mineur ou sous curatelle de port e g n rale ? non oui Si oui : nom/s, pr nom/s et adresse du repr sentant l gal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7 permis de conduire ant rieurs Non Oui : remarques - tes-vous d j titulaire d'un permis d' l ve conducteur ou d'un permis de conduire (suisse ou tranger) ?

9 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Si oui : pour quelles cat gories ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - Par quel canton ou tat a-t-il t d livr ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de d livrance du permis ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En cas d' change d'un permis de conduire tranger; dans quel tat avez-vous pass l'examen ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ En cas d' change d'un permis de conduire tranger; quelle est la date exacte de votre entr e en Suisse ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8 remplir pour les demandes de permis pour les cat gories D, D1, et TPP - Avez-vous une exp rience pratique de la conduite de v hicules des cat gories suivantes et, si oui, depuis combien de temps ?

10 Non Oui : nombre de mois Non Oui : nombre de mois Cat gories : B _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cat gories : C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Trolleybus _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Documents annexer : 1 photographie3 format passeport en couleur 1 copie d'une pi ce d'identit suisse ou d'un permis de s jour l'attestation du cours "premiers secours aux bless s" 1 certificat m dical pour : le groupe 1 le groupe 2 attestation de l Office cantonal de la formation professionnelle, selon laquelle un contrat d apprentissage valable a t conclu permis de conduire tranger (original) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 Format env.