ALLEGATO 1: SCHEDA CONTO TERMICO PER: …

1 Invia i documenti richiesti sotto a: info@pratiche- o tramite il sito: ALLEGATO 1: SCHEDA CONTO TERMICO PER: POMPA DI CALORE (ELETTRICHE O A GAS) (compilare tutti i punti della SCHEDA , in caso contrario 3E Studio non proceder con l'iter; per chiarimenti contatti il n 320/3216538) Sostituzione di impianti di climatizzazione invernale esistenti con impianti di climatizzazione invernale dotati di pompe di calore, elettriche o a gas, utilizzanti energia aerotermica, geotermica o idrotermica (intervento - art. 4, comma 2, lettera a) 1 - IDENTIFICAZIONE SOGGETTO BENEFICIARIO DELL INCENTIVO - DATI BENEFICIARIO INCENTIVO E PROPRIETARIO: Nome e Cognome o (se Azienda) Ragione Sociale e : .. indirizzo: .. cellulareo telefono fisso: .. mail: .. IBAN dove ricevere l incentivo.

2 CODICE SWIFT (chiedi alla tua Banca!): .. Avete gi installato a Vostro nome un impianto fotovoltaico? SI NO DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (se diverso dal beneficiario dell incentivo, compilare ALLEGATO AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO ALLA REALIZZAZIONE DELL INTERVENTO, DI SEGUITO ALLEGATO 2 ): nome e cognome: .. CODICE FISCALE: .. 2 - DATI IMMOBILE - ubicazione edificio: comune _____ _____ Via _____ n _____ - Tipologia di edificio oggetto di intervento (selezionare): appartamento casa singola intero condominio altro_____ - dati catastali: sezione____ foglio _____ mappale _____ sub. _____; (LI TROVI SULLA VISURA, NOI POI VERIFICHIAMO!) - data di accatastamento: ____/_____/_____ (NOI POI CONTROLLIAMO MA NON SEMPRE RIUSCIAMO A TROVARE IL DATO) - anno di realizzazione indicativo dell edificio: _____ Numero livelli dell edificio: _____ piani; Altezza Piano (solitamente 2,7m): _____ ; - Superficie utile riscaldata dell immobile: _____ mq piano terra, _____ mq piano primo, _____ mq piano secondo, ecc.

3 ;in alternativa allegare piante dell immobile (planimetria catastale in scala 1:200) 3 - DATI VECCHIO GENERATORE tipologia impianto sostituito (selezionare): autonomo centralizzato condominiale tipo di terminali di erogazione (selezionare): radiatori impianto a pavimento altro: .. descrizione generatore sostituito (vedere libretto d'impianto): anno installazione vecchio generatore: _____ locale di installazione: interno dell edificio esterno in Centrale Termica sistema di regolazione (selezionare): sonda esterna di temperatura solo ambiente con termostato sonda esterna + termostato termostato per ogni zona-locale o valvole termostatiche sonda esterna + termostato per ogni zona o valvole termostatiche; 4 - NUOVA POMPA DI CALORE INSTALLATA IN DATA.

4 /../.. sono state installate valvole termostatiche sui radiatori o l impianto a pavimento (bassa temperatura); stata eseguita la messa a punto ed equilibratura del sistema di distribuzione / regolazione e controllo; Il Soggetto beneficiario dichiara sotto la propria responsabilit che i dati sopra descritti sono veritieri e rispettano lo stato di fatto dell'immobile e delle opere realizzate e che l'impianto stato realizzato conformemente al decreto 28 dicembre 2012, alle Regole Applicative e alla normativa vigente; con tale dichiarazione solleva il Professionista incaricato da ogni responsabilit civile o penale derivante da informazioni e dati non veritieri. INFORMATIVA EX ART. 13 196/2003 Gentile Signore/a, Desideriamo informarLa che il n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.

5 Secondo la normativa indicata, tale trattamento sar improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi sensi dell'articolo 13 del , pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalit : gestione delle attivit connesse al servizio da Voi richiesto 2. Il trattamento sar effettuato con le seguenti modalit : informatizzato presso i nostri archivi 3. Il conferimento dei dati obbligatorio ai fini dei servizio da noi svolto, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto. 4. I dati potrannoessere comunicati ad altri soggetti,al fine della gestione del servizio richiesto. Il/la sottoscritto/a SOGGETTO RESPONSABILE, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del 196/2003, inviando la documentazione per la pratica di incentivazione del DM CONTO TERMICO , presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa, presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalit ed ai soggetti indicati nell'informativa, presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalit e nell'ambito indicato nell'informativa.

6 Luogo e data, .. Invia i documenti richiesti sotto a: info@pratiche- o tramite il sito: FIRMA .. ALLEGATI NECESSARI: A. FATTURE DI ACQUISTO (consigliamo di scrivere nelle fatture la causale che il cliente deve sottoscrivere sulla contabile); B. CONTABILI BONIFICI ORDINARI ESEGUITI (DEVE ESSERCI IL CRO DELLE OPERAZIONI) CON CORRETTA DICITURA DELLA CAUSALE: La causale dei bonifici bancari deve riportare il riferimento al 28/12/2012, il numero della fattura e relativa data, il codice fiscale del soggetto responsabile e il codice fiscale o il numero di partita iva del beneficiario del bonifico. Esempio di compilazione di una causale (lunghezza inferiore a 100 caratteri, compresi gli spazi): DM 28/12/2012 FATTURA xxx/2015 SR VFEFCN81L21H471Y BENEFICIARIO 86334519757 (rif.)

7 Decreto) + (numero/anno fattura) + (Codice Fiscale Soggetto Responsabile) + (Codice Fiscale/Partita IVA) C. DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOGGETTO RESPONSABILE BENEFICIARIO DELL INCENTIVO, E DELL EVENTUALE PROPRIETARIO; D. CERTIFICAZIONE DEL PRODUTTORE ATTESTANTE IL RISPETTO DEI REQUISITI MINIMI RICHIESTI DAL DECRETO; E. FOTO targa generatore sostituito o (in assenza di targhetta) dichiarazione del soggetto responsabile attestante la potenza del generatore e certificato di corretto smaltimento o documento attestante la consegna ad un apposito centro per lo smaltimento; F. FOTO del generatore sostituito; G. FOTO locale di installazione ante-operam (con generatore sostituito); H. FOTO targa nuovo generatore; I. FOTO nuovo generatore; J. FOTO locale di installazione post-operam (con nuovo generatore); : E NECESSARIO PRESENTARE AL GSE IL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO (DOCUMENTO ATTESTANTE LA CONSEGNA DEL VECCHIO GENERATORE AD UN APPOSITO CENTRO PER LO SMALTIMENTO).

8 IN ALTERNATIVA AL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO E NECESSARIO SCRIVERE IN FATTURA: RITIRO E SMALTIMENTO DEL VECCHIO GENERATORE . IL DOCUMENTO DI CORRETTO SMALTIMENTO E COMUNQUE OBBLIGATORIO AI FINI DELL INCENTIVAZIONE. SENZA DOCUMENTO DI CORRETTO SMALTIMENTO NON E GARANTITO L INCENTIVO GSE. ALLEGATO A AUTODICHIARAZIONE Il sottoscritto .. nato a .. (..), il ../../.., residente in VIA .., n .., comune di .. (..), codice fiscale .., DlCHIARA Che in data ../../.., presso l immobile indicato sul fronte pagina dell ALLEGATO , stato rimosso un vecchio generatore a METANO GPL GASOLIO BIOMASSA, con potenza nominale di .. kW, ed stato installato un nuovo generatore a pompa di calore ELETTRICA GAS con le seguenti caratteristiche: produttore .., modello .., Potenza termica.

9 , matricola: .., (LA TROVI SCRITTA SUL GENERATORE O SULLE CONDIZIONI DI GARANZIA) Costo totale dell'intervento (somma delle fatture): .. Totale Imponibile: .. Totale IVA: .. in qualit di Soggetto Responsabile DELEGA 3E STUDIO con sede in PIAZZA DELLA SERENISSIMA n 20/12, comune di CASTELFRANCO VENETO (TV), partita IVA 04714670264, codice fiscale 04714670264, rappresentata da POZZOBON RICCARDO, nato a CASTELFRANCO VENETO (TV), il 05/06/1984, nella qualit di legale rappresentante, a operare in nome proprio e per proprio CONTO sul Portale del GSE ( Portaltermico), al fine di richiedere gli incentivi per la produzione di energia termica da fonti rinnovabili e degli interventi di efficienza energetica di piccole dimensioni di cui al 28 dicembre 2012. Luogo e data .. Il Soggetto Responsabile.

10 DOCUMENTAZIONE DA CONSERVARE PER 7 ANNI: (a cura del Soggetto Responsabile)) 1) Certificato di corretto smaltimento del generatore o documento analogo (formulario) attestante che il generatore stato consegnato in apposito centro per lo smaltimento; 2) Dichiarazione di conformit dell impianto ai sensi del DM 37/08 (installatori qualificati art. 15 D. Lgs. 28/11); 3) Titolo autorizzativo ove previsto (contattare il Comune di riferimento per verificare); 4) Schede tecniche dei componenti e delle apparecchiature installate; 5) Certificazione attestantei livelli emissivi riportati nell ALLEGATO II del Decreto (rilasciata da Laboratorio accreditato); 6) Libretto di impianto, come previsto da legislazione vigente; 7) per le pompe di calore elettriche, rapporto della prova (test report) eseguita secondo la norma UNI EN 14511, attestante il rispetto dei requisiti minimi di prestazione (coefficienti di prestazione COP indicati in Tabella 14 - Tabella 1, ALLEGATO II del Decreto).