man s aguer - SEPD Sociedad Española de Patología …

1 N stor SzermanLola PerisAriadna BalaguerActividadacreditada por el ConsellCatal de laFormaci M dica Continuada N stor SzermanPresidente de la Sociedad Espa ola de Patolog a DualHospital Virgen de la Torre. MadridLola PerisServicio de Psiquiatr aHospital Universitario M tua de Terrassa. BarcelonaD partement de Psychiatrie. CNPN euch tel. SuizaAriadna BalaguerServicio de Psiquiatr aHospital Universitario M tua de Terrassa. Barcelona 2010 Brainpharma Edita: EdikaMed, Tarradellas, 52 - 08029 978-84-7877-608-5 Impreso por:Dep sito legal:Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizaci nescrita de los titulares del Copyright, bajo las sancionesestablecidas en las leyes, la reproducci n parcial o totalde esta obra por cualquier medio o procedimiento,comprendidos la reprograf a y el tratamiento inform ticoy la distribuci n de ejemplares de ella mediante alquilero pr stamo p blicos.

2 NdiceIntroducci n ..1 Personalidad y trastorno de de personalidad y patolog a n de evidencias cient Conocemos las bases de esta comorbilidad?..5 Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad y consumo de las de de globales: g espec los trastornos de apunte sobre el tema de la Qu aporta la neurobiolog a?..16 Abordaje terap n y resultados del tratamiento ..16 Tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad y trastorno por uso de farmacol gico ..20 IVProtocolos de intervenci y recomendaciones a seguir en pacientes con patolog a dual en trastornos de cl de evaluaci nDentro de los temas que componenestos protocolos, se podr a decir que stepresenta caracter sticas diferenciales delresto.

3 Los llamados, por el momento, trastor-nos del eje II, siguen resultando hoy en d amotivo de controversia y de complejidad m -xima a la hora de la investigaci n, la cl nica yel tratamiento, careciendo en general de unaevidente falta de estudios quiz con la des-tacada excepci n de alguno de ellos . Estamisma complejidad repercute en el conoci-miento y abordaje de su amplia comorbilidadcon el consumo de sustancias, que, aunquetodav a con grandes lagunas, constituye uncampo de apasionante inter s. Personalidad y trastorno de personalidad El t rmino personalidad, descrito por All-port como una de las palabras m s abstrac-tas de nuestro lenguaje, se utiliza de diferen-tes maneras, desde una forma coloquialhasta la m s t cnica empleada por los profe-sionales de la salud mental.

4 Como explica Mi-chael Stone, el origen de la palabra se re-monta a los anfiteatros griegos y romanos, enlos cuales a los actores les resultaba dif cilhacerse o r, por lo que a alguien se le ocurri colocar un peque o meg fono tras la aber-tura de la boca de las m scaras que llevabanpor (per-)el cual el sonido (sona)pod a sermagnificado. La personalidad, entonces, re-presentaba la intensificaci n de los rasgos in-dividuales de cualquier car cter que el actorintentaba representar. Persona era, dehecho, la palabra latina para m scara, subra-yando as lo externo de los aspectos de lo quese entiende ordinariamente por personali-dad . El t rmino griego actual para persona-lidad, prosopikotes, procede del antiguo para m scara prosopeion; nicamente estam scara derivaba de la palabra cara (pro-sopon), es decir, lo que estaba ante (pros)elojo (ops).

5 De nuevo se enfatiza lo que unomuestra al mundo exterior, aunque la palabragriega lo hac a sobre lo que se ve y la latinasobre lo que se oye [1].La definici n de trastorno de personali-dad(TP) deber a partir del conocimiento de lapersonalidad normal y de c mo est n altera-das sus funciones. Sin embargo, las definicio-nes y caracterizaciones de los TP, no suelenaproximarse de este modo, listando rasgosque se considera que caracterizan un TP perosin una racionalidad para su selecci n, un m -todo que, entre otras cuestiones, no ser a tilpara el tratamiento; es necesario conocermejor lo que funciona mal para intentar quevuelva a hacerlo adecuadamente. El t rminopersonalidad, de acuerdo con los patr n permanentede experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente delas expectativas de la cultura del sujeto, en dos o m s.

6 Cognici n Afectividad Actividad interpersonal Control de los patr n persistente es inflexibley se extiende a una amplia gama de situaciones personales y patr n persistente provoca malestar cl nicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del patr n es estable y de larga duraci ny su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principiode la edad patr n persistente no es atribuible a una manifestaci n o a una consecuencia de otro trastorno patr n persistente no es debido a los efectos fisiol gicos directos de una sustancia ni a una enfer-medad m dicaTabla 1. Trastornos de personalidad (TP). Criterios diagn sticos generales DSM-IV-TRres del tema, se referir a a regularidades y con-sistencias en conducta y formas de experien-cia, caracter sticas permanentes que normal-mente se describen como rasgos y que var anen cada individuo.

7 La personalidad no ser auna colecci n de rasgos, sino que la mayor ade los estudios resaltan la naturaleza integraday organizada de la personalidad. As , un obje-tivo fundamental de la investigaci n en perso-nalidad es explicar esta coherencia y organi-zaci n, t rminos que tambi n son pertinentespara los TP [2].Es un tema extendido que, pese al granimpacto que provocan los rasgos disfunciona-les de personalidad, hay mucha insatisfacci ncon la conceptualizaci n y definici n actualde los TP en la clasificaci n psiqui trica m shabitualmente utilizada, el DSM, en su ver-si n actual [3] (tabla 1), seg n se record enlos grupos de trabajo formados en 1999 en laDSM-V Research Planning Conference, aus-piciada por la American Psychiatric Associa-tion y el National Institute of Health ameri-cano.

8 En estas reuniones se destac el so-porte emp rico y conceptual para un modelodimensional alternativo de clasificaci n, aun-que con la necesidad de una cuidadosa valo-raci n, plante ndose de hecho que, si se con-sideraba basar parte o todo el DSM-V endimensiones m s que en categor as, ser aconveniente iniciarlo en primer lugar con losTP y, si este tipo de sistema funcionaba bien,se podr a intentar en otros trastornos. Una delas conclusiones fue que un modelo dimen-sional de clasificaci n tiene mucho que ofre-cer a la hora de mejorar el diagn stico de unTP, pero una conversi n a tal modelo se faci-litar a por estudios centrados expl citamenteen la identificaci n de puntos de corte paraestas decisiones cl nicas [4].

9 De acuerdo con Widiger y Simonsen, lamayor a de las escalas de los modelos di-mensionales desarrollados por distintos au-tores (Cloninger, Clark, Eysenck, Livesley,Millon, Schedler y Westen, Tyrer, Zucker-man, etc.) se podr an integrar bien en cuatro3amplios dominios de funcionamiento adap-tativo y desadaptativo de personalidad:dis-regulaci n emocionalversus estabilidademocional, reservaversusimpulsividad, ex-troversi n versus introversi ny antagonismoversus conformidad. El funcionamiento des-adaptativo de estos dominios podr a favore-cer el consumo de distintas sustancias [5].Estos amplios dominios compatibilizar anbien con la investigaci n existente hasta el mo-mento, que subraya la co-ocurrencia de la per-sonalidad con otros trastornos mentales, espe-cialmente cuando esta estructura se entiendejer rquicamente.

10 Sobre los cuatro o cinco am-plios dominios parecer an encontrarse dos am-plios constructos de internalizaci ny externa-lizaci n, mientras que bajo ellos estar an lasfacetas m s espec ficas de la estructura depersonalidad normal y anormal, que tendr a lamayor relevancia cl nica directa si bien se se- ala que se necesita m s investigaci n paradefinir de forma m s precisa c mo integrar laclasificaci n de otros trastornos mentales conmodelos estructurales de personalidad [5].Trastornos de personalidad y patolog a dual La personalidad ha sido definida deforma general como la totalidad de los rasgosemocionales y conductuales que caracterizana una persona en condiciones normales, porlo que ser a relativamente estable y la actualidad se asume que la personalidades la suma de temperamento y car cter, esdecir, el producto de las interacciones entreaspectos constitucionales, experiencias deldesarrollo temprano y de la vida posterior.