Departamento de DST, Aids e Laudo Médico para …

1 DADOS DA SOLICITA O Primeira Carga Viral? o solicitante (carimbo padr o) Sim N o .. / - INFORMA ES B SICAS Nome completo do usu rio o do usu rio nos relat rios 3. Oficial: 4. Social: 6. Data de Nascimento 7. Sexo 8. Pa s / / 9. Cidade de nascimento 10. UF 11. Ra a/Cor 12. N mero de Identidade 13. CPF 14. Escolaridade .. - 15. N mero SISCEL 16. Cart o Nacional de Sa de - CNS 17. Gestante do Paciente 19. Prontu rio - ( ) - 20. Nome do Respons vel (se o paciente for menor de idade) 21. CPF do Respons vel (se o paciente for menor de idade) .. - 22. Nome da m e 23. Endere o do paciente 25. CEP 26. Cidade de resid ncia do paciente 27. UF 28. C d. IBGE Munic pio - 29. C digo do Procedimento 30. Nome do Procedimento Quantifica o do RNA HIV-1 31.

2 Motivo pelo qual o exame est sendo solicitado Avaliar indica o do tratamento Monitorar o tratamento Falha ou troca terap utica Indica o para Genotipagem Auxiliar no diagn stico de crian a exposta Rastreamento do HIV 32. Caso Aids? 33. No momento apresenta sintomas? 34. Uso regular de antirretroviral? 35. Data in cio 1 antirretroviral 36. Diagn stico sorol gico da infec o pelo HIV (m s/ano) / / ____/_____ IGN JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO / SOLICITA O 37. Diagn stico 38. CID 10 43. CRM (N Registro do Conselho) UF/CRM: _____/_____ 39. Nome do Profissional Solicitante 40. Data da Solicita o Assinatura e Carimbo / / 41. Documento 42. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante LOCAL DE COLETA DA AMOSTRA 44. Nome de institui o (Carimbo Padr o) 45. Data da coleta 46. Hora da Coleta / / LABORAT RIO EXECUTOR DO TESTE 47. Nome de institui o (Carimbo Padr o) 48. CNES 49. Data do recebimento 50. Hora / / Carga Viral 51.

3 N Solicita o exame 52. Identificador da amostra 53. Respons vel 54. Data do resultado / / 55. Condi es de chegada da amostra 56. Material Biol gico 1-Amostra adequada / 2-Amostra hemolisada / 3-Amostra em frasco inadequado / 4-Amostra mal identificada 5-Amostr a mal acondicionada / 6-Amostra lip mica / 7-Outros _____ 57. Quantidade de c pias 58. Log 59. Volume da Amostra 60. T cnica utilizada Sistema nico de Sa de Minist rio da Sa de Laudo M dico para Emiss o de BPA-I Quantifica o de cido Nucl ico Carga viral do HIV Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Sistema de Controle de Exames Laboratoriais - SISCEL uCNS CPF Sim N o Sim N o Sim N o S-Sim - N-N o 1-Masculino 2-Feminino 1. nenhuma / 2. De 1 a 3 / 3. De 4 a 7 / 4. De 8 a 11 5. - De 12 e mais / 6. n o informado / 9. ignorado 1-Oficial 2-Social 1-branca 2-preta 3-amarela 4-parda 5-ind gena - Etnia: _____ 6-n o informado 7-ignorada