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1 desnutricion ENERG TICO-PROTE NICA GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO JOS ALBERTO GARCIA-ARANDA Bohio maya, Julio Castellanos EPIDEMIOLOG A La desnutrici n energ tico prote nica (DEP) es una enfermedad de grandes proporciones en el mundo -aunque se concentra de manera principal en los pa -ses en desarrollo2 y provoca cada a o la muerte de m s de la mitad de los casi 12 millones de ni os me-nores de cinco a os que la padecen. Los ni os con DEP se enferman con m s frecuencia, suelen sufrir la p rdida de sus capacidades intelectuales y, si so-breviven, pueden llegar a la edad adulta con disca-pacidades mentales o f sicas permanentes. En 1998, el Fondo de las Naciones Unidas para la estim que en todo el orbe hab a 226 millones de ni os con DEP cr nica (evaluada por la disminu-ci n de la estatura esperada para su edad), 67 mi-llones con DEP aguda (peso inferior a la estatura esperada) y 183 millones con un peso menor para su edad.

2 Lo anterior quer a decir que al menos cua-tro de cada IC menores de cinco a os en todo el pla-neta presentaban alguna alteraci n relacionada con la desnutrici n. En M xico, la prevalencia de la DEP es alta, como lo demostr la Encuesta Nacional de Nutri-ci n de 1988, en donde por ciento de los me-nores de cinco a os present desnutrici n de acuerdo con el indicador peso para la edad; por ciento, en el caso de la estatura para la edad, y por ciento en relaci n con el indicador peso para la estatura. Como todo pa s en desarrollo, en M xico la prevalencia de DEP es m s elevada en las zonas rurales ind genas y urbanas marginales (ver el cap tulo La nutrici n en M xico en los albores del siglo XXI). En 1996 la Encuesta Nacional de Alimentaci n y Nutrici n en el Medio mostr que por ciento de la pobla-ci n rural menor de cinco a os padec a desnu-trici n conforme el indicador peso para la edad, por ciento de acuerdo con el de es-tatura para la edad y por ciento seg n el indicador peso para la estatura.

3 Asimismo, la Encuesta Nacional de Alimentaci n de 19898 revel que la desnutrici n llega a afectar a 80 por ciento de la poblaci n ind gena menor de cinco a os, mientras que en la no ind gena oscila entre 35 y 50 por ciento. La Encuesta Urbana de Alimentaci n y Nutrici n en la Zona Metropolitana de la Ciudad de M xico, realizada en 1995,9 inform que seg n el indicador peso para la estatura, la frecuencia de desnutrici n en el La desnutrici n energ tico-prote nica se relaciona con los fen menos sociales y culturales que caracterizan a una naci n, a una colectividad y a una familia. El estado de nutrici n est determinado por factores ambientales, gen ticos, neuroendocrinos y por el momento biol gico en el que se encuentra un individuo. La desnutrici n es "un estado patol gico, inespec fico, sist mico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporaci n de los nutrimentos a las c lulas del organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones cl nicas de acuerdo con factores ecol gicos".

4 ' La incorporaci n deficiente de nutrimentos se debe a la falta de ingesti n, a un aumento de los requerimientos, a un gasto excesivo o a la combinaci n de los tres factores. Esta situaci n provoca una p rdida de las reservas del organismo, incrementa la susceptibilidad a las infecciones e instala el ciclo desnutrici n-infecci n-desnutrici n. La desnutrici n energ tico-prote nica es causa de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco a os de edad. Las formas leve y moderada son las que m s prevalecen en M xico, y deben ser prevenidas, detectadas y tratadas en forma oportuna. Aunque es menor la prevalencia de las formas graves (el marasmo y el kwashiorkor), su mortalidad y morbilidad son muy altas, y traen como consecuencia secuelas importantes en el largo plazo. El marasmo se presenta por lo com n antes del primer a o de edad como resultado de una privaci n cr nica de todos los nutrimentos y donde el factor limitante es la energ a; el kwashiorkor, que se caracteriza por la presencia de edema, aparece despu s de los 18 meses de vida debido a la privaci n aguda de nutrimentos y su factor limitante son las prote nas.

5 FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD La desnutrici n es consecuencia de las enfermeda-des infecciosas, principalmente, y de una ingesti n alimentaria inadecuada. Adem s de los aspectos fisiol gicos, la desnutrici n se asocia con otros mu-chos factores interrelacionados entre s , como son los de ndole social, pol tica, econ mica, ambiental, psicol gica y cultural (figura 1). Hace mucho tiempo que se tiene conciencia de que la desnutrici n tiene su origen en la pobreza, y resulta cada vez m s evidente que una tambi n es causa de la otra. La pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio en su distribuci n dentro de la familia, al hacinamien-to, a la falta de saneamiento ambiental e inade-FIGURA 1. Causas de la desnutrici n infantil estrato socioecon mico alto era de por ciento, en contraste con la que present el es-trato socioecon mico bajo: por ciento. La ignorancia acerca de los patrones adecuados de alimentaci n y la baja escolaridad de los padres, por s mismos o asociados a la pobre-za,70,11 conducen a que la introducci n de ali-mentos en el ni o durante el primer a o de vida sea tard a, con malas condiciones higi ni-cas, baja en cantidad, de poca variaci n y de-penda de creencias err neas o desconocimiento acerca del uso de ciertos Por tanto, el ni o no recibe suficiente cantidad de energ- a, prote nas, vitaminas y nutrimentos inorg -nicos para poder crecer, sus reservas se ago-tan y la susceptibilidad a presentar infecciones se incrementa,13 lo que se asocia con un au-mento en la frecuencia de la DEP.

6 Lo anterior se complica a n m s cuando durante las enfermedades, como la diarrea, se limita la variedad y cantidad de alimentos, se diluye la leche que se le ofrece al ni o, o se suspende el ,15 El problema de la DEP se inicia con fre-cuencia desde la vida fetal, ya que si la ma-dre no mantiene un estado nutricio adecuado antes y durante el embarazo (ver el cap tulo Nutrici n de la mujer adulta), o padece cier-tas enfermedades que disminuyen el flujo placentario, se incrementa la posibilidad de que el beb pre-sente un bajo peso al nacer,16,17 lo que tambi n aumenta las probabilidades de que el ni o ten-ga retraso del desarrollo cognoscitivo, as como desnutrici n. Existen otros factores que predisponen a la desnutrici n, como el hecho de que la madre tenga que invertir gran cantidad de tiempo para garantizar la seguridad alimentaria de la fami-lia, lo que provoca que disminuya la calidad de atenci n en general que les brinda a sus hijos y, en particular, la alimentaria.

7 Cabe decir que las mujeres corren un riesgo mayor de padecer desnutrici n, ya que por rasgos culturales tienden a estar menos protegidas que los Los defectos del sistema pol tico y econ mi-co, como el paternalismo y la falta de concien-cia comunitaria, est n muy relacionados con la presencia de la DEP en la poblaci n, ya que de-terminan c mo se distribuyen los ingresos y los bienes sociales. Tambi n intervienen fen --menos intrafamiliares, como el abuso, el mal-trato y el abandono de los menores por parte de la familia, as como el alcoholismo o la droga-dicci n de algunos de sus miembros. A los hechos anteriores se suman la falta o ineficiencia de los servicios de salud, que no cuentan con la capaci-dad y los equipos necesarios para brindar la orientaci n y la atenci n Adem s, no hay que olvidar que condicio-nes ambientales, como los patrones de la agri-cultura, las inundaciones, las sequ as, las cri-sis econ micas, las guerras y las migraciones forzadas, provocan una carencia c clica, aguda o prolongada de abastecimiento de alimentos en la comunidad, en donde los m s vulnerables son los menores de cinco a CICLO DESNUTRICI N-INFECCI N Se ha demostrado que el ni o desnutrido es m s susceptible a las stas cons-tituyen uno de los factores que m s contribuye a incrementar la morbilidad y mortalidad cuando se asocia a la DEP.

8 15,2o,21 Tal es el caso de la diarrea, el sarampi n y las enfermedades respiratorias 22,23 Por otro lado, la presencia de las infecciones pro-mueve el desarrollo de la desnutrici n, lo que implica que por lo general sta y las infecciones aparecen juntas y se retroali-mentan entre s (figura 2). El ciclo desnutrici n-infecci n-desnutrici n se debe a la presencia e interacci n de varios factores, entre los que destacan: el abandono temprano de la lactancia, la ablactaci n pre-matura (antes del segundo mes) o tard a (despu s del sexto mes), el uso inadecuado de suced neos de la leche humana y la falta de higiene en su preparaci n, que provocan infec-ciones gastrointestinales frecuentes y merman el FIGURA 2. Ingesti n alimentaria inadecuada/ciclo de la enfermedad estado nutricio del ni Por s mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminuci n de la absorci n de nutrimentos como en el caso de la diarrea o la parasitosis , incre-mento de las p rdidas urinarias de nitr geno y electr litos, as.

9 Como un aumento del gasto energ -tico basal 25 Si durante el episodio de infecci n no se aportan la energ a y los nutrimentos necesarios para crecer y compensar el gasto por la enfermedad, el ni o utilizar sus propias reservas y dejar de crecer, sus mecanismos inmunitarios se ver n compro-metidos y se repetir n nuevamente las infeccio-nes, lo que conducir a las presentaciones graves de la PATOGENIA El espectro cl nico de la DEP comprende desde deficiencias de energ a y prote nas que se mani-fiestan como p rdidas de las reservas del tejido prote nico y de grasa hasta deficiencias espec fi-cas de una o m s vitaminas y/o nutrimentos in-org nicos (tablas 1 y 2). Las deficiencias energ ti-cas y prote nicas son de magnitud variable: leves, mo-deradas y graves, donde las ltimas se mani-fiestan mediante cuadros cl nicos muy caracter s-ticos, llamados marasmo y kwashiorkor. A pesar de esta magnitud variable en su es-pectro, los signos y s ntomas de la DEP pueden agru-parse en tres categor as:29 a) los signos universales, que son la diluci n, la disfunci n y la atrofia, que en la cl nica se manifiestan como una disminuci n de los incrementos normales del crecimiento y el de-sarrollo, los cuales se encuentran siempre presen-tes en la desnutrici n, sin importar su etiolo-g- a, intensidad o variedad cl nica; b) los signos cir-cunstanciales, que se desencadenan como una ex-presi n exagerada de los signos universales; por ejemplo, el edema, la ca da del cabello, las pete-quias, la hipotermia.

10 La insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia, etc tera, y c) los signos agregados, los cuales determinan en buena parte la terap u-tica, as como la mortalidad del desnutrido; entre ellos est n la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la Entre los signos agregados se incluyen aquellos determinados por el ambiente social y cultural, as como los rasgos afectivos que prevalecen en el h bitat del peque o (falta de atenci n y cuidado). Todos ellos son concomitantes a la DEP, pero no consecuencia directa de la misma. Estas manifes-taciones forman parte importante de lo que ha sido llamado el s ndrome de privaci n social.) Dentro de ello cabe destacar lo que corresponde a una gra-ve alteraci n emocional e intelectual. En general, en la DEP de magnitud leve el ni o se muestra llor n, descontento, con diarreas po-co frecuentes, sin v mitos u otros accidentes de las v as digestivas. Se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos espe-rados en las ltimas cuatro a seis se-manas.