RESOLUÇÃO NORMATIVA - mediservice.com.br

1 RESOLU O NORMATIVA - RN N 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 Disp e sobre a garantia de atendimento dosbenefici rios de plano privado de assist ncia sa de e altera a Instru o NORMATIVA IN n 23,de 1 de dezembro de 2009, da Diretoria deNormas e Habilita o dos Produtos DIPRO. [Anexo da RN n 259][ ndice] [Correla es] [Altera es] [Revoga es] [Detalhamentos]A Diretoria Colegiada da Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar - ANS, em vista do que disp e osincisos II, XXIV, XXVIII e XXXVII do art. 4 e o inciso II do art. 10, ambos da Lei n , de 28 dejaneiro de 2000; e a al nea a do inciso II do da Resolu o NORMATIVA - RN n 197, de 16 dejulho de 2009; em reuni o realizada em 15 de junho de 2011 adota a seguinte Resolu o Normativae eu, Diretor Presidente, determino a sua publica TULO IDA DISPOSI O PRELIMINARArt.

2 1 Esta Resolu o NORMATIVA - RN disp e sobre a garantia de atendimento dos benefici rios deplano privado de assist ncia sa de e altera a Instru o NORMATIVA IN n 23, de 1 de dezembrode 2009, da Diretoria de Normas e Habilita o dos Produtos - grafo nico. Para fins do disposto nesta Resolu o, considera-se: (Acrescentado pela RN n 268,de 02/09/2011) 1 Para fins do disposto nesta Resolu o, considera-se:(Reda o dada pela RN n 268, de01/09/2011, ap s retifica o publicada no Di rio oficial da Uni o em 20 de Outubro de 2011, Se o1, p gina 45)I - rea Geogr fica de Abrang ncia: rea em que a operadora fica obrigada a garantir todas ascoberturas de assist ncia sa de contratadas pelo benefici rio, podendo ser nacional, estadual,grupo de estados, municipal ou grupo de munic pios.

3 (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011)II - rea de Atua o do Produto: Munic pios ou Estados de cobertura e opera o do Plano, indicadospela operadora de acordo com a rea Geogr fica de Abrang ncia; (Acrescentado pela RN n 268, de02/09/2011)II - rea de Atua o do Produto: Munic pios ou Estados de cobertura e opera o do Plano, indicadospela operadora no contrato de acordo com a rea Geogr fica de Abrang ncia; (Reda o dada pelaRN n 268, de 01/09/2011, ap s retifica o publicada no Di rio oficial da Uni o em 20 de Outubrode 2011, Se o 1, p gina 45)III - Munic pio de Demanda: Local da federa o onde o benefici rio se encontra no momento em quenecessita do servi o ou procedimento; (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011)IV - Rede Assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assist ncia sa de,podendo ser credenciada ou cooperada.

4 (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011)V - Regi o de Sa de: espa o geogr fico cont nuo constitu do por agrupamentos de Munic pioslim trofes, delimitado a partir de identidades culturais, econ micas e sociais e de redes decomunica o e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar aorganiza o, o planejamento e a execu o de a es e servi os de sa de; e (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011)VI - Indisponibilidade: aus ncia, inexist ncia ou impossibilidade de atendimento nos prazosestabelecidos no art. 3 , considerando-se, inclusive o seu grafo nico. As regi es de sa de ser o objeto de Instru o NORMATIVA da Diretoria de Normas eHabilita o dos Produtos - DIPRO e ser o divulgadas no endere o eletr nico da ANS na Internet ( ).

5 (Acrescentado pela RN n 268, de 02/09/2011) 2 As regi es de sa de ser o objeto de Instru o NORMATIVA da Diretoria de Normas e Habilita odos Produtos - DIPRO e ser o divulgadas no endere o eletr nico da ANS na Internet ( ). (Reda o dada pela RN n 268, de 01/09/2011, ap s retifica o publicada noDi rio oficial da Uni o em 20 de Outubro de 2011, Se o 1, p gina 45)CAP TULO IIDAS GARANTIAS DE ATENDIMENTO AO BENEFICI RIOSe o IDos Prazos M ximos Para Atendimento ao benefici rioArt. 2 A operadora dever garantir o acesso do benefici rio aos servi os e procedimentos definidosno Rol de Procedimentos e Eventos em Sa de da ANS para atendimento integral das coberturasprevistas nos arts.

6 10, 10-A e 12 da Lei n , de 3 de junho de 1998, no munic pio onde obenefici rio os demandar, desde que seja integrante da rea geogr fica de abrang ncia e da rea deatua o do 3 A operadora dever garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2 nosseguintes prazos:I consulta b sica - pediatria, cl nica m dica, cirurgia geral, ginecologia e obstetr cia: em at 7 (sete)dias teis;II consulta nas demais especialidades m dicas: em at 14 (quatorze) dias teis;III consulta/sess o com fonoaudi logo: em at 10 (dez) dias teis;IV consulta/sess o com nutricionista: em at 10 (dez) dias teis;V consulta/sess o com psic logo: em at 10 (dez) dias teis;VI consulta/sess o com terapeuta ocupacional: em at 10 (dez) dias teis;VII consulta/sess o com fisioterapeuta: em at 10 (dez) dias teis;VIII consulta e procedimentos realizados em consult rio/cl nica com cirurgi o-dentista: em at 7(sete) dias teis.

7 IX servi os de diagn stico por laborat rio de an lises cl nicas em regime ambulatorial: em at 3(tr s) dias teis;X demais servi os de diagn stico e terapia em regime ambulatorial: em at 10 (dez) dias teis;XI procedimentos de alta complexidade - PAC: em at 21 (vinte e um) dias teis;XII atendimento em regime de hospital-dia: em at 10 (dez) dias teis;XIII atendimento em regime de interna o eletiva: em at 21 (vinte e um) dias teis; eXIV urg ncia e emerg ncia: imediato. 1 Os prazos estabelecidos neste artigo s o contados a partir da data da demanda pelo servi o ouprocedimento at a sua efetiva realiza o. 2 Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, ser considerado o acesso aqualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no munic pio onde obenefici rio o demandar e, n o necessariamente, a um prestador espec fico escolhido pelobenefici rio.

8 3 O prazo para consulta de retorno ficar a crit rio do profissional respons vel pelo atendimento. 4 Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI s o aqueles elencados no Rol deProcedimentos e Eventos em Sa de da ANS, dispon vel no endere o eletr nico da ANS na internet. 5 Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol deProcedimentos e Eventos em Sa de da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecer oao prazo definido no item o IIDa Garantia de Atendimento na Hip tese de Aus ncia ou Inexist ncia de Prestadorno Munic pio Pertencente rea Geogr fica de Abrang ncia e rea de Atua o doProdutoSubse o IDa Aus ncia ou Inexist ncia de Prestador Credenciado no Munic pioSe o IIDa Garantia de Atendimento na Hip tese de Indisponibilidade ou Inexist ncia dePrestador no Munic pio Pertencente rea Geogr fica de Abrang ncia e rea deAtua o do Produto(T tulo da Se o II com reda o dada pela RN n 268.)

9 De 02/09/2011) Subse o IDa Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Munic pio(T tulo Subse o I da Se o II com reda o dada pela RN n 268, de 02/09/2011)Art. 4 Na hip tese de aus ncia ou inexist ncia de prestador credenciado, que ofere a o servi o ouprocedimento demandado, no munic pio pertencente rea geogr fica de abrang ncia e rea deatua o do produto, a operadora dever garantir o atendimento em prestador n o credenciado nomesmo munic pio. 1 O pagamento do servi o ou procedimento ser realizado diretamente pela operadora aoprestador n o credenciado, mediante acordo entre as partes. 2 Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador n o credenciado, a operadoradever garantir o transporte do benefici rio at o prestador credenciado para o atendimento,independentemente de sua localiza o, assim como seu retorno localidade de origem, respeitadosos prazos fixados no art.

10 3 . 3 O disposto no caput e nos 1 e 2 se aplica ao servi o de urg ncia e emerg ncia, semnecessidade de autoriza o pr 4 Na hip tese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofere a oservi o ou procedimento demandado, no munic pio pertencente rea geogr fica de abrang ncia e rea de atua o do produto, a operadora dever garantir o atendimento em: (Reda o dada pelaRN n 268, de 02/09/2011)I - prestador n o integrante da rede assistencial no mesmo munic pio; ou (Reda o dada pela RN n 268, de 02/09/2011)II - prestador integrante ou n o da rede assistencial nos munic pios lim trofes a este. (Reda o dadapela RN n 268, de 02/09/2011) 1 No caso de atendimento por prestador n o integrante da rede assistencial, o pagamento doservi o ou procedimento ser realizado pela operadora ao prestador do servi o ou do procedimento,mediante acordo entre as partes.