DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SINIESTRO …

1 FOLIO - 1122334455667788991010111112121313141415 1516161717 Firma AFirma BDECLARACI N JURADA SIMPLE DE SINIESTROFI RMA DE LOS CONDUCTORES No im pli ca reconocim iento de responsabilidad, pero s una correcta consignaci n de las circunstancias para facil it ar el tr mit eN de SiniestroPoner una X en cada cas illa que proceda para precis ar el dibujo (t ac he las circ unstancias no v lidas)BANombre:Apellidos:RUT:N Motor: Patente: A o: Edad: SI NO Lesionados (Incluso leves)Fecha del AccidenteLugar del AccidenteHora N de Veh culos Involucrados Se tom Alc oholemia? Da os Materiales?Veh culos dis ntint os de A y BObjet os Dis tint os al Veh culo SI NO Concurrio Carabineros?Comuna:Mail : SI NO SI NO CONDUCTORA o: Aseguradora: Tel fono: SI NON Motor: Aseguradora: VEH CULO AVEH CULO BCIRCUNSTANCIA SNombre:Apellidos:RUT:Edad:Dire cci n:Comuna:Dire cci n:Daba marcha atr sTraspaso el eje de la calz adaDerecho preferente de paso en cruce no reguladoNo respet dis co pare, se al de ceda el paso o sem foro en rojo CONDUCTORSal a de un estacionamientoEstaba estacionado / detenidoIba a estacionarIncorporaba a la circ ulaci nSal a de circ ulaci nMail :Tel fono:Marca: Modelo: Giraba a la iz quierdaPatente: Indicar el punto de choque inicial con una flecha Indicar el punto de choque inicial con una flecha Da os apreciados del veh culo B: Da os apreciados del veh culo A.

2 VEH CULO VEH CULOM arca: Modelo: Giraba a la derechaEntraba en una rotondaCirc ulaba por una rotondaColi sion en la parte de atr s al otro veh culoCirc ulaba en el mis mo sentido, pero en pis ta dif erenteCambiaba de pis taAdelantabaEs Obli gatorio denunciar de forma inmediata el hecho ante Carabineros en presencia de: lesionados o fall ecidos a consecuencia del SINIESTRO , o en presencia de Robo, Hurto o Uso No Autoriz ado del veh culo; Robo o Hurto de piezas, partes o Comentarios: Comentarios:123456788991111121213141010 FOLIO - QU HACER EN CASO DE ACCIDENTE? Si hay lesionados o fal lecidos: Con for me al art culo 176 de la Ley del Tr nsito, estar ob lig ado a detener su marcha, prestar la ay uda qu e fue se pos ibl e y dar cuenta de inmed iat o a la autor ida d pol icial m s cercana.

3 Anote los datos personales de los lesi on ados antes de su partida. Si solo hay da os material es: Si el/los veh culo/ s dificulta/ n la libr e ci rcu laci n de la v a, despl c el o/ s t an pronto co mo sea po si ble. Compl et e, de manera tranquila y de co m n acuerdo con el otro conductor, la declaraci n JURADA Simpl e de accidente. En lo posibl e saque fot os del lug ar y posici n de los veh culos, lue go le po dr n ser solici tadas al momento de la liqui daci n del si ni estro. Si el otro veh culo afectado no posee seguro, distinto del SOAP, se pueden co mpl et ar sus datos igu al mente e inc luso pue de firmar la dec laraci n, ello apoyar la agilida d de l proceso de liqu idaci n del SINIESTRO . Si no hay otro veh culo inv ol ucrado, co mplet e s lo lo rel aci onado con su veh culo.

4 Si ambos veh culos poseen seguros, los conductores deben co mplet ar y firmar la misma Dec laraci n, quedando un a copia en poder de cada uno. C MO COMPLETAR ESTA DECLARACI N? En el lugar del accidente: Compl et ar y firmar la de cl araci n jur ada SIMPLE de si ni estro. Si exist en testigos del accidente anotar su no mbr e, cedula de identida d y tel fono, especialment e para el caso de di ficu ltades con el otro conductor. Fi rme la de cl araci n, obtenga la firma de l otro conductor, y entregue la co pi a al otro conductor. En su casa: El asegurado nominado en la p l iza, debe firmar la declaraci n que se expresa m s aba jo. Not ifiqu e el SINIESTRO a su co mpa a tan pront o se a posibl e, entregando cop ia de est a declaraci n por los medi os qu e la aseguradora di sponga.

5 DECLARACI N Dec laro baj o jurament o en mi ca lidad de as egurado, que la inf or mac i n aportada en esta Decl araci n JURADA de Sini estro es ex presi n fiel de las ci rcunstancias qu e di er on lugar a los hechos constitut ivos del SINIESTRO . Dec laro ex presamente, por el presente instrument o, que entien do que confor me al deber del asegurado contempl ado en la leg islac i n vigente, de acreditar la ocurren ci a del si niestro denunciado, declarando fiel mente y si n ret icencia, sus ci rcunstancias y consecuencias, cualqu ier ret ice ncia o declaraci n fal sa de mi parte, fac ul ta ex presamente a la Compa a Aseguradora para rechazar el pago de la ind emnizaci n reclamada. Dec laro estar en conocimiento que la Compa a Ase guradora ejercer las accion es leg al es que correspondan, por el de lit o de Fraude al Seguro, cuando se obtuv iere malic iosament e el pago de la ind emnizaci n; ya sea por haber simulad o la ex ist encia del SINIESTRO ; po r haberlo provocado int enciona lmente; o por haberlo present ado a la Compa a Ase guradora en virtud de ca usas o ci rcu nstancias dist int as a las verdaderas, ocultan do la co sa asegurada o au ment ando frau dulentamente las p rdidas suf ridas.

6 Fi rma Asegurado / Conductor RUT Asegurado / Conductor Fecha ESTA DECLARACI N DEBE SER USADA EN TODOS LOS ACCIDENTES DE TR NSITO