31089 B.I.T. num. 13 - se-fc.org

1 Introducci nLlamamos expansores plasm ticos a aquellas soluciones osustancias en soluci n que producen un paso de l quido alcompartimento vascular. Para clarificar la terminolog a es con-veniente recordar que disponemos de dos tipos de solucionesde administraci n intravascular: las soluciones electrol ticas(cristaloides) y los sustitutos del plasma (coloides). La diferen-cia fundamental, aparte de que unas contienen electrolitos yotras sustancias coloidales, es que las primeras se distribuyenfundamentalmente en espacio extravascular y las segundaspermanecen en el espacio intravascular. Gracias a la presen-cia de macromol culas, los coloides pueden producir un pasoadicional de l quido extravascular al espacio intravascular porlo que son llamados expansores del plasma.

2 En la tabla 1 sepuede observar la composici n y comportamiento de algunassoluciones cristaloides y en la tabla 2 la composici n y algunascaracter sticas de inter s de las soluciones coloidalesSoluciones coloidalesDisponemos de dos tipos de coloides. 1) De naturaleza po-lisac rida: derivados del almid n (hidroxietilalmid n) y dextra-nos y 2) de naturaleza proteica: gelatinas y alb mina. No in-cluimos en este bolet n a la alb mina por haber sido ya objetode revisi n por parte de la Comisi n de Farmacia yTerap utica. Solamente recordar que la utilizaci n de alb minano ha demostrado mejorar el pron stico de ninguna de las si-tuaciones cl nicas donde se utilizaba e incluso existen metaa-n lisis y revisiones que sugieren un impacto negativo en lamortalidad.

3 Por esta raz n, en nuestro hospital su utilizaci nha quedado restringida a las indicaciones que se detallan en lagu a del servicio de farmacia del hospital y que reproducimosmas n (HEM).Se trata de un pol mero forma-do por polisac ridos naturales modificados. Se obtiene a partirdel almid n de ma z, mediante la sustituci n de los grupos hi-droxil por grupos hidroxietil ter en las mol culas de glucosa dela amilopectina. Hay dos caracter sticas fisico-qu micas de in-ter s que nos orientan sobre el comportamiento en el organis-mo de los El peso molecular medio (PMM) que se puede expresarcomo el peso molecular medio de todas las mol culas o biencomo el peso molecular medio de las mol culas con efecto co-loide y osm tico.

4 Se ha sugerido que los HEM de bajo PMMtienen un efecto expansor del volumen similar (o incluso ma-yor) a los de alto peso pero con un riesgo menor de efectos in-deseados (especialmente hipersensibilidad y alteraciones dela hemostasia). El grado de hidroxilaci n que se mide por el ndice desustituci n molar y est relacionado con la velocidad de excre-ci n urinaria y por tanto con la duraci n de la acci n y la posi-bilidad de persistencia en el organismo. A menor ndice de sus-tituci n mayor rapidez de excreci n y menor posibilidad deacumulaci n en el organismo, aunque tambi n menor duraci nde acci dos HEM que difieren en ambos par metros.

5 Unotiene un PMM de y un ndice de sustituci n de yotro con un PMM de ( para las mol culas os-m ticamente activas) y un ndice de sustituci n de HEM presenta metabolizaci n intravascular por la acci nde las alfaamilasas, pero la principal v a de excreci n es la fil-traci n glomerular. Las part culas menores a dalton sonr pidamente filtradas y excretadas sin metabolizar por la orina,mientras que las de mayor tama o son metabolizadas por elsistema ret culoendotelial de forma m s lenta. La semivida deeliminaci n de las mol culas de tama o medio es de 7 horasy de las grandes de 5 d administraci n intravenosa produce un efecto expansorinmediato del volumen del 100-140%, se mantiene m s o me-nos estable 12 horas y disminuye progresivamente hasta las24 polisac ridos compuestos por residuos dealfa-D- glucosa de peso molecular variable (seg n se trate de40, 60, 70, 75 y 110 equivale en miles el peso molecular me-dio)

6 Derivados de los dextranos producidos por la fermentaci nde la sucrosa mediante cepas de Leuconostoc dextrano 40 tiene un PMM de con distribuci n de lospesos moleculares entre y en m s del 90% y eldextrano 70 con PMM y distribuci n de los pesos molecularesentre y en mas del 90%. El que disponemos enel hospital es el dextrano 40 Como en el caso de los HEM el PMM es un par metro im-portante desde el punto de vista pr ctico. Los de bajo PMMpresentan una duraci n menor pero tambi n, una persistenciamenor en el sistema ret culoendotelial, una mayor expansi nplasm tica y menor capacidad antig nica y de alteraciones dela hemostasia.

7 Adem s el dextrano 40 parece favorecer la mi-crocirculaci n por reducci n de la agregaci n eritrocitaria, re-ducci n del hematocrito y de la viscosidad sangu nea, aunquela relevancia cl nica de este hecho est por dextranasas plasm ticas pueden metabolizar un2-10% del dextrano administrado. Las mol culas de menos de15000 dalton son filtradas y eliminadas directamente (2 horas)por el ri n y las mayores tardan m s e incluso pueden alma-Expansores plasm ticos .. 53 Pol tica de antibi ticos hospitalaria .. 57- 53 -Expansores plasm ticosBOLET N de informaci nterap uticaVol. 1 - N 13 NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2002 SUMARIOC omplexo HospitalarioUniversitario de SantiagoServicio de Farmacolog a Cl nicaEXPANSORES PLASM TICOS A HHIG @ gA G i @ g g xCuC gCC gEygrQE y h7S SEEEEEEEEEEVUPHHP7HI HIEEEEEEEEEETSSHHR7HS HSEEEEEEEEEEHVUPHHHP !

8 A7 WDH@ ! ' ! !( x gWFHRSIEEEERSIEEVHQ ! ' *!r ! x gHPPPRQEEEEPPRQEERRVT ! '! h q x gQFQQFHISEEEEISEEQHIUTIUHP ! ! '!! * '! x gTVFHURIRSTSIEEPIQu gQHFH gP gQQHFHA ! @ r x gu g gP ggQrSyQ xTFHQHFHPHFHIQFHHQIRQPIIVPUUPW exs eviqexsw!fvewir yxe ihygsq(vys sp g ! - g / 0!1 g h !0' gA @ HHHSQHHHWTEHHQTTHHHHHP + wF - HHHUPEHHHQPHHHWTEHHQTTHHHHTA G @ yHQQHPQVHQVHQ ! GVUP 0 q . 7 HWEHT7 HRIEHHI7SP h1 UEQ1TI1RP 1 RPEV 1 QEP . 0 s7 SRQFH7 WWHFH7 VSHFH eEEEEcGE x CA G i @ SRIHTIRSIRSI ! G 0 qu CA G i @ SEEEE g EA G i @ HUIHTIRSIRSI ! G 0 q g CCA G i @ HIEEEEA @ HHSHHIDHSDHIHHS- 54 -Expansores plasm ticosTabla 1. Algunas caracter sticas de las soluciones coloidalesTabla 2.))

9 Algunas caracter sticas de las soluciones cristaloidescenarse en el organismo a nivel del sistema ret de tama o medio tardan unas 10 horas (dextrano 40).La administraci n intravenosa de dextrano 40 induce unaexpansi n plasm tica de 100-170% cuyas consecuencias he-modin micas persisten entre 8-24 prote nas purificadas obtenidas por hidr li-sis parcial cida (tipo A) o alcalina (tipo B) de col geno oxipoligelatina (Gelifundol) es un pol mero derivado de lagelatina. La poligelina (Hemoc ) es un pol mero preparado porcruzamiento de puentes de polip ptidos derivados de gelatinadesnaturalizada con isocianato para formar puentes de eliminan v a renal con una semivida de 1-16 horasLa administraci n intravenosa de la poligelina induce unaexpansi n plasm tica del 60-90% del volumen infundido y per-siste unas 3 de los expansores del plasma enterap utica: coloides vs cristaloidesLos coloides pueden aumentar el volumen intravascular enmayor grado que los cristaloides (100-140% vs.)

10 25%) pero pre-sentan un riesgo no despreciable de hipersensibilidad y otrosefectos indeseados y tienen mayor riesgo de sobrecarga enpacientes de riesgo. Por otra parte, no parece que la mayor efi-cacia como expansores se acompa e de una mayor eficaciaen modificar variables de relevancia cl nica como esto, existe controversia sobre si es necesario utilizar co-loides como expansores plasm ticos o bastar a con solucionescristaloides en base a su similar eficacia sobre variables de re-levancia cl nica, menor incidencia de reacciones adversas ymenor coste. Donde se plantea esta duda es en aquellas si-tuaciones cl nicas que cursan con hipotensi n y/o shock por hi-povolemia con o sin p rdidas hem ticas (quemaduras, trau-matismos, cirug a, sepsis, etc.