geriatrie-albi.com

1 ! "#$ % &''(2 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIPREAMBULECe guide a t r alis et valid par les membres du comit du m dicament et des dispositifsm dicaux st riles du Centre Hospitalier d'Albi dans le but :- d'harmoniser les pratiques d'utilisation des HBPM entre les diff rents sp cialistes du CHd'Albi- d'optimiser leur bon usage- de pr venir le risque iatrog niqueLa r alisation de ce guide s'appuie sur les donn es de la litt rature et les pratiques m dicales dechacun au sein de notre h contribu l' laboration de ce guide :- Docteur Pierre BarelService de pneumologie- Docteur Chantal Barth sService de r animation polyvalente- Docteur Christophe CarelService de neurologie- Docteur Sylvie FontayneService de neurologie- Docteur Jean FromentAnesth siste- Docteur Daniel GalleyService de cardiologie- Docteur Jean-Dominique GuignardService de r animation polyvalente- Docteur Jean-Marie M raultService de pneumologie- Docteur Alain PailhasAnesth siste- Docteur Bernard PradinesSoins de longue dur e- Docteur Fr d rique RaynaudService des urgences- Docteur Alain SanchezService de M decine Interne- Docteur Anne StratemanSAMU- Docteur Michel VialasService de r animation polyvalente- Anne Angl sPharmacien- Jacques Duch nePharmacien- Jacqueline Duch)

2 NePharmacien- Monique Gr zeBiologiste- Brigitte BuvryPr paratrice en pharmacie- Fran oise CrosCadre infirmier du service de r animation polyvalenteR daction : Anne Angl s, Pharmacien3 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBISOMMAIREPREAMBULE 2 SOMMAIRE 3 QUAND ET COMMENT PRESCRIRE? N RALIT DISPONIBLES AU CH D'ALBI6 III. INDICATIONS TH RAPEUTIQUES ET DUR E DU TRAITEMENT7IV.

3 VALUATION DE LA FONCTION R NALE8 QUELLE POSOLOGIE POUR QUELLE INDICATION? PR VENTIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUX9A. VALUATION DU RISQUE visc orthop PR VENTIF EN visc orthop dique et PR VENTIF EN MILIEU M VENTION DE LA COAGULATION DU CIRCUIT DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE EN H CURATIF DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES VEINEUSES PROFONDES (TVP) PULMONAIRE NON DU MYOCARDE SANS ONDE Q / ANGOR INSTABLE20 COMMENT SURVEILLER UN TRAITEMENT PAR HBPM? SUSPECTER UNE TIH? TENIR DEVANT UNE SUSPICION DE LE DE L'ACTIVIT ANTI S PARTICULIERS23 QUE FAIRE EN CAS DE SURDOSAGE? 24 ATTENTION AUX INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DU RISQUE H DU RISQUE D'HYPERKALI MIE26 EFFETS IND SIRABLES DES HBPM 27 CONTRE-INDICATIONS DES HBPM 28 DANS QUELS CAS UTILISER L'H PARINE NON FRACTIONN E?

4 PARINES NON FRACTIONN ES (HNF) DISPONIBLES AU CH D' EN TRAITEMENT PR VENTIF29 III. HNF EN TRAITEMENT CURATIF30 ANNEXES 31 ANNEXE 1 : SCH MA POSOLOGIQUE DE L'H PARINE CALCIQUE SC CALCIPARINE 31 ANNEXE 2 : SCH MA POSOLOGIQUE DE L'H PARINE SODIQUE IV32 ANNEXE 3 : SCH MA POSOLOGIQUE ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DE L'ORGARAN 33 ANNEXE 4 : CONSENSUS D'UTILISATION DES HNF EN NEUROLOGIE35 ANNEXE 5 : SURVEILLANCE BIOLOGIQUE D'UN TRAITEMENT PAR HNF36 ANNEXE 6 : QUEL ANTICOAGULANT CHOISIR AU COURS DE LA GROSSESSE37 BIBLIOGRAPHIE 385 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIQUAND ET COMMENTPRESCRIRE?

5 I. GENERALITESLes h parines de bas poids mol culaires (HBPM) tendent remplacer les h parines nonfractionn es (HNF) sous-cutan es. Cette substitution ne se con oit que dans les indications valid espar la Commission d'AMM et n cessite de respecter les posologies et dur es de distingue classiquement deux contextes d'utilisation des HBPM :- traitement pr ventif de la maladie thromboembolique traitement curatif des thromboses veineuses profondes constitu es et objectivementdocument es. L'efficacit des HBPM est sup rieure dans cette indication celle des indications sont d termin es en fonction du dossier d'AMM et ne peuvent tre extrapol esd'une HBPM l'autre en raison de leur composition, de leurs propri t s pharmacologiques etpharmacocin posologie varie en fonction de l'indication :- en pr vention de la thrombose veineuse profonde : selon le niveau de risquethromboembolique individuel, li au patient et au type d' en traitement curatif, selon le poids du patientEnfin, l'utilisation des HBPM n cessite une surveillance biologique, selon des modalit spr cises, afin.

6 - de d pister une thrombop nie induite par l'h parine (TIH)- de pr venir une complication h morragique li e un surdosage, chez le sujet risque. Lafonction r nale devra tre valu e avant la mise en route du traitement chez tout patient g deplus de 75 ans (voir formule de Cockroft p. 8).6 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIQUAND ET COMMENTPRESCRIRE?II. HBPM DISPONIBLES AU CH D'ALBIDCINOM DE SPECIALITEPRESENTATIONSDISPONIBLES nadroparine*FRAXIPARINE 0,2ml; 0,3ml; 0,4ml; 0,6ml; 0,8ml;1mlenoxaparine**LOVENOX 20mg/0,2ml; 40mg/0,4ml;60mg/0,6ml; 80mg/0,8ml;100mg/1mltinzaparine**INNOHEP 10000 ; 14000UI/0,7ml;18000UI/0,9ml* FRAXIPARINE 0,2 ml correspond 1900UI antiXa0,3 ml correspond 2850UI antiXa0,4 ml correspond 3800UI antiXa0,6 ml correspond 5700 UI antiXa0,8 ml correspond 7600UI antiXa1 ml correspond 9500UI antiXa** LOVENOX 0,2 ml correspond 2000UI antiXa ou 20mg0,4 ml correspond 4000UI antiXa ou 40mg0,6 ml correspond 6000UI antiXa ou 60mg0,8 ml correspond 8000UI antiXa ou 80mg1 ml correspond 10000UI antiXa ou 100mgRemarque.

7 Il n'existe pas de seringues pr remplies pour la sp cialit LOVENOX ** INNOHEP 0,5 ml correspond 10000UI antiXa0,7 ml correspond 14000UI antiXa0,9 ml correspond 18000UI antiXa7 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIQUAND ET COMMENTPRESCRIRE?III. INDICATIONS THERAPEUTIQUES ET DUREE DU TRAITEMENTINDICATIONSDUREEC hirurgie visc raleFRAXIPARINE ou LOVENOX 10 jours maximum,sauf risque particulier li au patientChirurgie orthop dique de lahanche et du genouFRAXIPARINE ou LOVENOX 10 jours maximum,jusqu' d ambulationactive du r t d montr jusqu' 35 jours pour Lovenox PREVENTION D'UNETHROMBOSEVEINEUSEPROFONDE1 injection par jourAlitementpour affection m dicale aigu LOVENOX seulement14 jours maximumThrombose veineuse profondeFRAXIPARINE ou LOVENOX 10 jours maximum,relais AVK comprisEmbolie pulmonaireINNOHEP seulement10 jours maximum,relais AVK comprisTRAITEMENTCURATIF2 injections par jour(INNOHEP.)

8 1 injectionpar jour)Angor instable/IDM sans onde QFRAXIPARINE ou LOVENOX 8 jours maximum8 RECOMMANDATIONS DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIQUAND ET COMMENTPRESCRIRE?IV. EVALUATION DE LA FONCTION RENALEA vant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d' valuer la fonction r nale, plusparticuli rement chez le sujet g de plus de 75 ans, en raison d'une augmentation du risqueh clairance de la cr atinine sera alors calcul e l'aide de la formule de Cockroft, en disposantd'un poids r cent du l'homme :Chez la femme :* lorsque la cr atinine est exprim e en mg/ml, multiplier par un facteur Si la clairance de la cr atinine est inf rieure 30ml/min (insuffisance r nale s v re).

9 - l'utilisation des HBPM en traitement pr ventif est d conseill e- l'utilisation des HBPM doses curatives est contre-indiqu e Si la clairance de la cr atinine est comprise entre 30 et 60ml/min (insuffisance r nalel g re mod r e), ce qui est fr quent chez la personne g e :- l'utilisation des HBPM doses curatives est d conseill eDans les situations o l'utilisation des HBPM est d conseill e ou contre-indiqu e, l'h parine nonfractionn e peut tre utilis de la cr atinine ( ml/min) =(140 ge) x poids (kg)(140 ge) x poids (kg)cr atin mie ( mol/l)*Clairance de la cr atinine ( ml/min) =(140 ge) x poids (kg)Clairance de la cr atinine ( ml/min) =(140 ge) x poids (kg)(140 ge) x poids (kg)cr atin mie ( mol/l)*Clairance de la cr atinine ( ml/min) =(140 ge) x poids (kg)x DEPRESCRIPTION DES HBPMC omit du m dicamentVersion 1 HOPITALD'ALBIQUELLE POSOLOGIE POURQUELLE INDICATION?

10 I. TRAITEMENT PREVENTIF DES ACCIDENTSTHROMBOEMBOLIQUES VEINEUXL'h parinoth rapie reste le traitement de r f rence pour la pr vention des accidentsthromboemboliques dans les situations risque. Cette pr vention comprend cependant d'autresmesures non m dicamenteuses :- lutte contre l'alitement prolong - contention m canique- en chirurgie, utilisation de l'anesth sie rachidienne et mobilisation pr coce- surveillance clinique des membres inf rieurs dans les diff rentes situations risqueLa mise en route d'un traitement pr ventif repose :- d'une part sur le risque thromboembolique li au patient et/ou sa pathologie- d'autre part, s'il y a lieu, sur le risque thromboembolique li au type de chirurgieLorsque le risque thromboembolique est faible, il n'est pas n cessaire de prescrire une prophylaxiepar HBPM.