Tratamiento del mieloma III múltiple en recaída o …

1 Tratamientodelmielomam ltipleenreca daorefractarioCuadernosdeHematolog aDra. Beatriz AguadoBueno1 Dra. CarmenMart nez-Chamorro2 Dra. Isabel Vicu a Andr s1Dr. Adri n Alegre Amor11 Serviciode Hematolog aHospitalUniversitariode la PrincesaMadrid2 Serviciode Hematolog aHospitalUniversitarioQuir di sponi bil id ad de nuev os ag en tes comoel borte zom ib, la talid om i-da y la le nal idomid a, que so n efica ces en pa cie nt es con MM re frac ta -ri os o en rec id iv a, han cambiado el pro n st ic o global de esta pat olog gen er al , si em pr e de ben util iza rse lo s nuevos f rmacos,si la si tua -ci n cl n ic a lo pe rm it e, pue sto qu e la res puesta y la superviv enciacones tos nue vos f r ma cos es su per ior que con la terapia est ndar(dex a-me tas ona o qu im io ter api a).

2 La as oci ac i n de los nu evo s agen tes con esteroide s entr e s o conquimiote ra pia inc rem ent a la tasa de repuestas y su duraci nrespec-to a la monoterapi exi ste un esq uem a est nd ar idealparael resc ate del MMenrec a da , sie ndo necesariocon sid erar di vers os factoresindi vidualesalele gir la pau ta de res cat e, fact ore s relacionadoscon el ti po de tera -pia prev ia , du ra ci n de re sp uest a, toxici dad,edaddel paciente, ti pode rec a da , ,En las reca da s ta rd as,tras m sde 2 a o s de la terap ia previ a, sepuedeemp le ar el mismoesquema de trata mi ent o, inclu yendo el ltipleenreca daorefractarioResumenLos esquemas Le na Dexa , Ve lDex , PAD , RA D, V- MP T, TaCyDex ,LeC yDex , V-AMP u otrosmuc hos son ej emplos de combinacionesefi caces pa ra el MM en rec a d a.

3 Co nvi ene seguirunaspau tas gene-ral es de us o se cu en cial sin aso ci ar exces ivos agentesy valorandolasrepuestaspr evi as .La pr ol ongaci n de l tr ata mie nto , si es ef icazy si hay tol erancia,seaso cia conmej or respuesta y su per viv enci a, estandoen est udioelpapeldel ma nte nim ie nto. En est e con tex to a largoplazolos agentesora les comola len alidomida a dos is es t n dar o bajas,podr anser pti mos , au nqu e es t por defi nir su impactoreal y la duraci nm srec omendable .Es ne ce sar io ev aluarla efica cia,la toler an ciay la relaci ncoste/efica ci a de las pau tas de rescate y uso prolongadoparaunempl eo raci ona l de estosagentes . Se precisa, adem s,de factorespredi ctiv os y de estudiosde fa rmacogen micaparadecidirlas pau -tas m sefi ca ce s de rescate en cad a pac stennumeros os agen tes en in vestigaci ncl nicaagentes comolapomalido mi da, el ca rf ilzomib, la ant i- inr erleukina6 (si ltuximab)o elvo ri nostat,qu e ac tua ndo sob re di fer entesmecanismospatog n icosdel MM per mi tir n me jor ar los resul tadosac tua ltipleenReca daoRefractario1 Tratamientodelmielomam ltipleenreca , nez-Chamorro, aAndr sy Dr.

4 Adri nAlegreAmorInt rod uc ci nA pes ar de los gra nde s avanc es logradosen los ltimo s a os , el mielo ma m l -ti pl e (M M) sig ue sie ndo una enf erme dad incura ble debid o a que la mayor adelos pa cien tes prese nta n ep isod ios de reca dao pro gresi nde la enfermedada lo larg o de su evoluc i n. S lo una fracci nde pa cientesob tiene respuestasmu y dur ader as, con una sup ervive nci a libre de pro gr esi n pr olong ad a. Pores te mo tivo , la actitud te rap uti ca de res cate en las sucesivasrec a d as repr e-senta un a pa rt e muy imp ortant e en el tratamientodel MM1-1 ser el MM una enf erm ed ad he ter og ne a tant o en su cl nica como en la bio-log a , las re ca da s son ta mbi n muy het ero g es te mot ivo no existeun es qu ema ptimodef inid o para el trat am ient o de las mismasy hay que con -sider ar las car ac ter s tic as ind ividua les de cada caso como son la ed ad, laster ap ias pre vias, la durac i n de la respuest a, las com orb ilidad es , etc1-1 disponi bi lida d de nue vos age ntes no cito st t ico s basadosen un mejorcon oci mi ento de la bi olog a del MM han mejoradolas exp ectativasterap uti -cas de los pac iente s con MM en reca d a.

5 Entre es tos agentesdestaca n losinm uno mo dul adore s (IMI Ds) : la tal idom ida y la lenalidomida y los inhib ido resde pr ot eoso mas: el borte zomi b14 -37. La comb inac i n de esto s f rma cos cones ter oi des y con f rma cos cl sic os co nst ituye la bas e actual de la terapiadere sc ate en el MM en re ca da1-13. Exi ste n ot ro s age ntes en inve stig aci n quepued en incor pora rse en un futuro a estas pautasde rescate,basad os en losdiver so s mecani smos pa tog nic os del MM2-4, 42 -4 er io s de reca da/p ro gresi n en mi elo ma m ltip le y clasificaci n depa cient es tras la ter apia de rescateLos cr iter ios de MM en prog re si n o reca daes t n claram ent e delimitados aniv el inte rnaci ona l16(C ri ter ios del IMWG , Durie B y cols ., 20 06).B s icam ente, estos crit erios deli mita n dos grupo s:- En fer medaden progresi n(pacie ntes que cumple n crit erios de prog resi n desd e una situaci nderes pu es ta menor a la re mis i n comp let a)- En fer medaden reca da(pacie ntes que se encue ntra n en rem isi n comp leta y que muestrancri -te ri os de reca da de la enfe rmed ad )Tras un trat ami ent o de re sc ate , a un pacientecon MM se le pued e encuadraren las siguie ntes dos situa cio nes , de acuerdocon el panel de exp ert os inter -naci ona l de miel om a (IM WG Workshop20 0917:2 CuadernosdeHematolog a-2011I.)

6 Mie lomaref ra ctarioEs aq ue l que se con si de ra que no pr es enta resp uest a valorableal tratamien-to de res cat e. Es, por ta nto, mie loma no res pond ed or y puedeen cuad rarseen los sigu iente s dos grupos:Ia. Mie lomarec idivante/ ref ractario:Es aque l que alc anz al meno s unares pu es ta me nor en un tra ta mie nto anteri or al actual,pero que prog resadur ante el tr at ami ento o ante s de 60 d as de fi nalizado el tratam ient mieloma primariamenterefractario:Es aq uel que en ning nmomentoal ca nz una respu esta ni si quie ra meno . mieloma en reca da o prog resi nEs aq ue l que pr ogres a tra s un perio do sin trata mient o sin que ex ista cumpli -mi ento de los cr ite rios del apa rtad o cad a una de las situac ione s es muy imp ortant e delim itar a qu agenteogr up o de agente s nos esta mo s ref iriendoresp ecto al ume nt os consenso hem atol og a mielo ma m l tiplespatrones cl nicosde reca da del mielomam l ti pl eEn los pac ien tes con MM en re ca da o prog resi n es muy impo rtante eva luarel pa tr n cl ni co, pu es to que ex iste una gran het ero geneid ad y este patr npued e inf luir en la ac tit ud tera p utic a que adop emos def ini r las sigui ente s si tuac iones:1.

7 Rec a da bi ol gi ca asint om ti ca se gui da o no de aparici npaulatinades ntomas (co nc epto de re ca da qu mi ca asint om tica ).2. Rec a da sin tom t ica de ap aric i n ag uda/s ubaguda(cl nicahab itual delMM) .3. Apar ici n de plasmocit oma s con o sin afectaci n sist Form as ag re si vas at pi cas: Ej.: leucem ia de c lulasplasm ticas , infilt ra -ci n SN C, et ge ner al, se requieretra ta miento de res cate en tod as las form as de reca dasint om tica s. En las re ca da s bio l gicas,salvo que sea est able y mantenida,es re come ndablela terap ia anti cip ad a para evi tar comp licacio nes y lograr lamej or respuesta con la meno r enf ermedadsin es perar a que se des arr ollenre si ste nc ias a diver sos f rma par a decidirel tratamientode rescatePara dec idir el agen te o com bina ci n m s ap rop iado en un pacientecon MMen re ca da es con ve nient e ind ividua lizar a cad a pacientey tener en cuenta3 Tratamientodelmielomam ltipleenreca , nez-Chamorro, aAndr sy Dr.

8 Adri nAlegreAmoruna se ri e de fact ore s pa ra lograr la m x ima eficaciacon una toxicid ad acep -tab le1-10, tr e los fact ores a te ner en cue nta para decidirel tratamientode res cate,des taca mos los sigui ente s:Fac toresrela cion ado s co n el paci ente: Edad . Com orbil idade s (ins ufi cie nc ia re nal , diabetes mellitus). Estad o gener al : ECOG . Toxi cid ad previa (ne uro pa t a pe rif rica, reservamedular). Car act er stic as soc iales: dista nc ia al ho spit al, capacidad de desplaza-mie nto .Fac toresrela cion ado s co n la cl ni ca de enfermedad:patronde reca da Reca da bi ol g ica asi ntom tic a. Reca da si ntom tic a. Reca da agresi va. Reca da at pic a: pl as moc itoma extramedular,leucemiade c lulasplasm -tica toresrela cion ado s co n la en fe rm edad: Perf il de al ter ac ione s ci toge n t ica toresrela cion ado s co n el trat am ien to previo: N m er o de l ne as y tipo de tra ta miento s previo s.

9 Tras pl ante aut logo pr evio . Res puesta a tra ta mie ntos pr evi os. Dur aci n de la res pue sta al trata mientopr evio . Toxi cid ad y tol eranc ia del trat ami ent o previo .Opc ion es ter ap uticas di spo nib les en la reca daLas opc iones disponible s de res ca te para un pacientecon MM en reca dami elo ma se puede n clasif icar en el sig uient e listadode esquemasterap uti-co s:Esquemas cl sico s Est er oides a alta s dos is: Ej.: de xa met as ona. Quim ioter apia es t nd ar: Ej.: DCE P, DT-P ACE. Esq ue mas pal iativos : Ej.: alquila ntes y es teroid es a bajas dosis , tratamientosint om ti a-2011 Ter apiasde inte nsifi ca ci n TPH au t lo go (TAS PE) . TP H alog nico con ve nc iona l o de intens idad reducida(AloT IR).Nuevosagentesno ci to st ti co s Inm unomodulado re s (I MIDs ): tali domi da, lenalid omid a.

10 Inh ibid or es de pr ote asom as : borte zomi rmacos en investigaci n Nu ev os citost ti cos: Ej. : be nda mus tina. Nu ev os agen tes ex perime nta les. Pomalidomida, carfilzomib, elotuzumab,siltux imab, et c. (E n ensa yo cl nic o (ta bla III) .En ge ne ral, los f rmacos que han cambi ado las expectativasde los pacientescon MM son los inc luid os en el gr upo de nu evos agentesno citost ticosdis-poni ble s en la ltima d cada:tali dom ida, lenal ido mi da y bor tez omib. El empleode es tos age nte s en mono ter api a, pero sobre to do en combinaci n con este -roid es y con age ntes cl s icos o com bina dos en tre s , han logr ado cambiarelpro n s ti co de los paci en tes en reca da mejo ran do la superv iven cia2-1 ta el a o 2000 , la med iana de SG en esto s pacie nt es era inf erior a 12mes es , estandoen la ac tua lid ad en m s de 30 meses1, 5, 6, siendo la durac i ny el control de la en fe rm ed ad prolo ngad os en muchoscas os.)