II-204 GaStroStoMíaS

1 1 GaStroStoM aSalFredo PaBlo FernandeZ MartYJefe del Servicio de Cirug a. Prof. Asis. Universidad Cat lica Argentina, Buenos MarIano VItcoPPMedico del Servicio de Cirug a. Encargado Cirug aPercut neaDocente Adscripto Cirug a Universidad de de Gastroenterolog a Dr. Carlos B. Udaondo,Buenos nEn el siglo XVIII fue John Hunter quien utiliz porprimera vez una sonda para alimentaci n g strica poste-riormente fue Physick quien la utiliz para realizar unlavado g strico y Sedillot en Francia quien a mediadosdel siglo XIX describe la primera gastrostom a quir rgi-ca. Desde entonces se han descripto numerosas varian-tes para la colocaci n de un tubo en la luz del aparatodigestivo con fines de descompresi n o alimentaci n.

2 Las ostom as como m todo de descompresi n pue-den ser usadas de manera profil ctica o por necesidad,en el primer caso se utiliza habitualmente en postopera-torios en los cuales se intuye un leo prolongado, en stos es m s frecuente el uso de la sonda nasog stricareserv ndose para casos excepcionales la colocaci n deun gastrostoma. Existen circunstancias cl nicas particu-lares en que el paciente necesita la descompresi n delaparato digestivo frente a cuadros obstructivos cr nicosque requieren el uso prolongado de una del 15% de las admisiones en los servicios decuidados paliativos corresponden a pacientes con obs-trucci n intestinal cr nica por lo general debida a tumo-res de ovario y colorrectales.

3 Esta patolog a neopl sica yla pseudo obstrucci n intestinal cr nica constituyenentidades en las cuales frente al fracaso del tratamientofarmacol gico requieren del cirujano efectuar unaostom a descompresiva. Ciertos pacientes pierden la capacidad de consumir lacantidad de nutrientes que requieren por distintas pato-log as. Este soporte puede ser efectuado por v a enteralo parenteral. Existiendo idemnidad org nica y funcionaldel aparato digestivo la primera es la v a de elecci n. Espara ellos que es indicativo evaluar la duraci n, el tipode alimentaci n y la patolog a para que el cirujano deci-da la v a de acceso adecuada que en cada caso se nece-sita para el logro del objetivo nutricional1-20..SondaS naSoenteraleS (Sne)Estas pueden ser nasog stricas (SNG) o nasoyeyuna-les (SNY).

4 Con el advenimiento de tubos delgados tipo Levine sepopulariz el uso de la sonda nasog strica; siendo tradi-cional su utilizaci n en cirug a como v a de descompre-si n frente a leos postoperatorios, obstrucci n intesti-nal, control de hemorragia digestiva, etc. Actualmentesu uso sistem tico es cuestionado pues no parece brin-dar beneficios reales frente a complicaciones6, no obs-tante debe considerarse como un importante auxiliarterap utico. En ciertas situaciones como los traumatis-mos maxilofaciales, fracturas de la base de cr neo ofrente a la necesidad de colocar sondas de mayor di -metro para lavaje g strico la intubaci n debe realizarsepor la boca28. La indicaci n de sondas nasoenteralescomo v a de alimentaci n es por tiempos cortos.

5 Enaquellos casos en que se prevea un uso mayor al mesdebe sustituirse por otra v a, ya que el su utilizaci n pro-longada pude provocar sinusitis, erosiones o lceras enlas narinas, en la mucosa es fago-g strica; tambi n sehan descripto complicaciones respiratorias secundariasa aspiraci n y/o reflujo28. En la actualidad gracias aldesarrollo tecnol gico se cuenta con sondas de menordi metro; radioopacas, con lastre en la punta, multife-nestradas con orificios laterales, ojivales, no enfrentadosentre s y de materiales m s flexibles (ver cuadro 1) conmenor posibilidad de obstrucci n, de distintos di me-tros (entre 8 y 12 French) y longitud, con estilete o man-dril.

6 Las sondas m s com nmente usadas tienen unalongitud de 90 a 100 cm las SNG y de 1 a 1,50 mts lasSNY, los di metros utilizados var an entre 8 y 12 French. II-204 FERN NDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostom a Digestiva, F. Galindo, , 2009; II-204 , p g. cnica:es similar para la SNG y SNY. Es ideal conel paciente sentado, el extremo distal lubricado debecolocarse en la narina anestesiada con xiloca na viscosay se le solicita al paciente que degluta en el momento dela progresi n. Se debe comprobar su correcta ubicaci nya sea mediante la auscultaci n en el epigastrio, la aspi-raci n del contenido g strico y radiol gicamente, sobre-todo en aquellos pacientes con disminuci n del estadode conciencia o del reflejo de la tos.

7 En el caso de lasSNY es conveniente el uso de un mandril y la rotaci ndel paciente 45 a la derecha para facilitar su progresi na trav s del p loro; en estos casos es obligatorio cercio-rarse de su ubicaci n antes de comenzar la alimenta-ci n. La endoscop a resulta de mucha utilidad para guiarla correcta ubicaci n en especial de las infrecuentes han sido descriptas distintascomplicaciones: mec nicas (erosiones faringoesof gi-cas, desplazamiento, obstrucci n)36, digestivas, metab -licas, infecciosas y psicosensoriales21; y las respiratoriaspor introducci n de la sonda en la v a a rea o el neu-mot rax que describi en la Academia Argentina deCirug a el Dr. Hugo Esteva el a o t cnica para asegurar las sondas nasoent ricaspuede conllevar un gran inconveniente; irritaci n de lapiel nasal por la cinta adhesiva, aflojamiento y salidaaccidental (frecuente en pacientes confusos o no coo-peradores) por lo que se utilizan cintas hipoalerg nicaso clips de fijaci n que son efectivos si se usan de cerVIcalDescripto inicialmente por Klopp en 195135.

8 Es deuso poco frecuente. Estar a indicado en aquellospacientes con trastornos neurol gicos de la nutrici n ocon tumores obstructivos de cabeza y cuello. Se puedeefectuar a trav s de un tubo o del abocamiento del es -fago por delante del m sculo esternocleidomastoideo ypor debajo del m sculo cricofar ngeo. Las complicacio-nes incluyen infecci n, hemorragia, aspiraci n, lesi ndel conducto tor cico, del recurrente y salida del tubo. FarInGoStoMaTambi n poco utilizado, indicado para pacientes contrastornos neurol gicos de la degluci n fue descriptopor Shumrick en 196735. El acceso es por debajo delseno piriforme en la faringe en lugar del es fago,teniendo complicaciones similares a la esofagostom aSSe define la gastrostom a como una f stula creadaentre la luz del est mago y la pared abdominal anteriorcon el objeto de obtener el acceso a la luz g strica desdeel exterior34.

9 Estas pueden ser efectuadas como v as dedescompresi n o de alimentaci n. La gastrostom a dealimentaci n est indicada como soporte nutricional enaquellos casos que la alimentaci n oral resulta imposibleo insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva,por patolog as benignas o malignas; y que requieran unsoporte nutricional por un lapso mayor de cuatro sema-nas. Ver cuadro 2 Con respecto al tipo de alimentaci n, en general laenteral es de elecci n en los pacientes que mantienenuna adecuada funci n intestinal, ya que otorga la posi-bilidad de manejo ambulatorio, con menores costos ytasa de general la gastrostom a es el acceso enteral m scom n a largo plazo.

10 Este elimina la irritaci n, el dis-confort y los frecuentes cambios originados por laremoci n accidental o la obstrucci n de las sondasnasog stricas. II-204 Cuadro Nro. 1. Material de sondas nasog stricas / nasoyeyunalesCuadro Nro. 2. Indicaciones de gastrostom aLa administraci n de alimento licuado o de prepara-dos a trav s de una sonda de gastrostom a es un m to-do eficaz para alimentar pacientes con diversas lesionesdigestivas cr nicas en la uni n cardioesof gica o porsobre la misma. Sin embargo est contraindicada enenfermos con obnubilaci n mental y reflejos lar ngeosinadecuados por la eventualidad de episodios de m todo de alimentaci n s lo debe utilizarse enpacientes vigiles o en quienes presenten una obstruc-ci n total del es fago v as de abordaje para las sondas de gastrostom aincluyen las laparot micas y las que se realizan porcirug a mini-invasiva (laparoscop a, endoscop a o m to-dos guiados por imagen).