FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENT ... - …

1 1 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENT POSTQUIR RGIC Dra. ROSA VILLALONGA VADELL Servei d Anestesiologia, Reanimaci i Terap utica del Dolor Hospital Universitari de Bellvitge INDICE: Introducci n Fisiopatolog a de la disfunci n pulmonar postoperatoria. Estado de bajos vol menes pulmonares. Modificaci n de la mec nica RESPIRATORIA . Modificaci n del patr n respiratorio. Modificaci n del intercambio gaseoso. Modificaci n de los mecanismos de defensa. Disquinesia diafragm tica. Tratamiento global de los estados de bajos vol menes pulmonares Per odo preoperatorio. Per odo postoperatorio: Analgesia eficaz. M todos para incrementar el volumen pulmonar. M todos para disminuir el trabajo respiratorio. M todos para eliminar las secreciones. Aspiraci n traqueal. Fibrobroncoscopia espirativa. Oxigenoterapia. Bibliograf a 2 INTRODUCCI N La de la cirug a es peque a, estando actualmente la mortalidad global, en relaci n a todos los procedimientos quir rgicos y en grupos de pacientes no escogidos, por debajo del 1 %.

2 El subgrupo de pacientes sometidos a cirug a ambulatoria y procedimientos extrahospitalarios todav a es mas baja, situ ndose en el %. Las contribuciones mas importantes a la morbilidad y mortalidad en el periodo postoperatorio son la aparici n de complicaciones de origen cardiaco y respiratorio, representando cada una de ellas aproximadamente el 5 % respecto de todos el pacientes operados. Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP), a pesar de los progresos de la anestesia y la cirug a, son un elemento importante en la postoperatoria. Estudios con grandes series de pacientes sit an la aparici n de CRP alrededor del 5 %, porcentaje que se incrementa hasta el 32 % en pacientes sometidos a cirug a mayor abdominal alta y cirug a tor cica, con una mortalidad del 15 %, que llega hasta el 27 % cuando estos procedimientos tienen que realizarse de urgencia. FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION PULMONAR POSTOPERATORIA La existencia de disfunci n pulmonar es un hecho constante sobre todo despu s de intervenciones abdominales y tor cicas de cirug a mayor, presentando estos grupos de pacientes entre un 20 % y un 40 % de complicaciones pulmonares postoperatorias seg n las series, con una mortalidad del 16 % tras aparici n de las mismas, siendo la principal causa de La variabilidad de las cifras es debida a los diferentes criterios de complicaciones utilizados por los autores.

3 Los pacientes sometidos a incisi n abdominal media alta corren un riesgo m ximo, seguido en orden de incapacitaci n, de los pacientes sometidos a toracotom a lateral y a incisiones subcostales, y a esternotom a, presentando la menor incidencia los pacientes sometidos a cirug a abdominal baja y cirug a perif rica. La incidencia de aparici n depende de dos tipos de factores, por un lado factores generales (edad, sobrepeso, h bito tab quico, hipersecreci n bronquial y patolog a cardiovascular asociada) y por otros factores respiratorios, objetivados por las pruebas funcionales respiratorias, que de manera resumida se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Factores respiratorios de incremento de riesgo Gasometr a arterial PaCO2 > 45 mm Hg (FiO2 al 21 %) FEV1 < 50 % o < 2L VR/CPT > 50 % MMV < 50 % DLCOppo < 40 % FEV1 ppo < 40- 30% o < 800 ml VO2max Test de subir escaleras Desaturaci n de la SpO2 Test de caminar 6 min < 15 ml/Kg/min < 3 tramos de 20 escalones > 4% al subir 2-3 de tramos escaleras > 600 mt FEV1:volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF:, Capacidad Vital Forzada; VR/CPT: ndice volumen residual/capacidad pulmonar total; DLCOppo: Difusi n del CO pron stico postoperatorio ;FEV1ppo:: FEV1 pron stico postoperatorio ; VO2max: test de consumo de ox geno m ximo.

4 3 Un FEV1ppo inferior al 30% va a requerir ventilaci n mec nica postoperatoria en el 100% de los pacientes, entre 30 y 40% es variable aunque estamos en un margen de lo riesgo, y por encima del 40% (> 800 ml) no hay que esperar complicaciones respiratorias mayores. La analgesia epidural est ampliando los l mites de estos criterios. El test m s til para valorar el intercambio gaseoso es el test de capacidad de difusi n de mon xido de carbono (DLCO), que actualmente se considera correlacionado con la superficie funcionante total de la interfase alveolo-capilar. Es simple, no invasivo y est incluido en las pruebas funcionales respiratorias. El DLCO corregido puede utilizarse para calcular el valor DLCOppo como se hace para el FEV. Un DLCOppo < 40% se correlaciona con aumento de complicaciones respiratorias y cardiacas de forma independiente al FEV1ppo. La PaCO2>45 mmHg, con FiO2 del 21 % es otro factor de riesgo de ventilaci n mec nica postoperatoria.

5 La valoraci n quiz s m s importante de la funci n RESPIRATORIA es su interacci n con el sistema cardiovascular y se basa en la tolerancia al esfuerzo. El test m s cl sico aunque sigue siendo extremadamente til es el de subir escaleras, que debe hacerse al paso del paciente pero sin pararse. La capacidad de subir tres tramos de 20 escalones o m s se asocia con disminuci n de mortalidad y quiz s de la morbilidad. Menos de 2 tramos de escalera se asocia a muy alto riesgo. Si a adimos un pulsiox metro y se observa que la SpO2 disminuye en m s de 4% durante el ascenso de 2-3 tramos hay un aumento el riesgo de mortalidad y morbilidad. La presencia de estos factores puede condicionar la aparici n de cinco modificaciones fundamentales que se producen en la funci n pulmonar durante el per odo postoperatorio inmediato: Tabla 2. -Alteraciones postoperatorias de la funci n pulmonar Modificaci n de la mec nica RESPIRATORIA Modificaci n del patr n respiratorio Modificaci n del intercambio gaseoso Modificaci n de los mecanismos de defensa Disquinesia diafragm tica Ello va a conducir a un ESTADO DE BAJOS VOL MENES PULMONARES, produci ndose Consecuentemente: 1.

6 Hipox mia (2 a alteraciones de la ventilaci n/perfusi n (V/P) 2. Acumulo de secreciones y aparici n de atelectasia 3. Posterior sobreinfecci n RESPIRATORIA si no se previene y se trata. 4 ESTADO DE BAJOS VOL MENES PULMONARES Adem s de los factores que afectan la funci n RESPIRATORIA durante el periodo intraoperatorio (efecto de la anestesia, dec bito e inmovilidad), se suman otros factores que aparecer n durante el periodo postoperatorio inmediato (Fig. 1) IntraopPostopAnest sia Transport bitImmobilitatDolorSequedatTanc alveolarAtelectasiaTosCRFE xpectoraci Retenci esputSobreinfecci Fig. Factores que afectan el periodo postoperatorio. Durante el periodo postoperatorio se mantienen el efecto del dec bito y la inmovilidad, que condicionaran la disminuci n de la CRF y el incremento del volumen de cierre, facilitando el mantenimiento o la aparici n de microatelectasias. Pero durante este periodo aparece otro factor, el dolor, que si no se trata, mantiene la reducci n de la CRF, y adem s, como mecanismo de defensa frente al mismo, inhibe la tos favoreciendo el acumulo de secreciones.)

7 Por ltimo, se a ade el efecto de la sequedad debido a los agentes anest sicos y a la oxigenoterapia suplementaria, que tambi n favorecer la retenci n de secreciones. La presencia de estos factores puede condicionar la aparici n de cinco modificaciones fundamentales que se producen en la funci n pulmonar durante el per odo postoperatorio inmediato, y que se exponen en la tabla 3. Tabla 3. - Alteraci n postoperatoria de los vol menes pulmonares Alt Mec nica respirat ria Alt Patr respiratori Alt Intercanvi gasos Alt Mecanismes de defensa Disquinesia diafragm tica 5 1. - MODIFICACI N DE LA MEC NICA RESPIRATORIA Durante el per odo postoperatorio en cirug a, sobre todo la de alto riesgo de complicaciones respiratorias se produce una alteraci n de la mec nica RESPIRATORIA apareciendo fundamentalmente un s ndrome restrictivo, con disminuci n de los vol menes pulmonares mobilizables (Tabla 4).

8 Tabla 4. - Alteraci n postoperatoria de los vol menes pulmonares 25 % compliancia 40 % capacidad inspiratoria 40 % - 60 % y ( inmediato) 30 % ( progresivo) o Vc hasta zona de volumen de cierre o abolici n de la ventilaci n alveolar o cortocircuito pulmonar HIPOXEMIA La capacidad residual funcional CRF), queda invariablemente disminuida. En el momento del despertar, se produce una disminuci n de la compliancia pulmonar as como de la capacidad inspriatoria, al igual que aparece una disminuci n, de forma inmediata, tanto la capacidad vital (CV) como del VEMS..Esta disminuci n de vol menes pulmonares se incrementa progresivamente durante las primeras 24-48 horas del per odo postoperatorio inmediato. El retorno a los valores preoperatorios se efect a en 1-2 semanas. No se observan modificaciones de los vol menes pulmonares mobilizables tras cirug a perif rica, lo que sugiere que las modificaciones de la mec nica RESPIRATORIA descritas no se hallan directamente relacionadas con el hecho anest sico, si no que depender n sobre todo del tipo de cirug a efectuado.

9 La cirug a laparosc pica entra a unas modificaciones menos intensas y de menor duraci n. Estas alteraciones, presentes en la mayor a de los pacientes, no tienen repercusi n cl nica a priori , si no existen factores de riesgo y el retorno a la normalidad se produce en 1-2 semanas. Es en los pacientes de alto riesgo en los que si pueden condicionar la aparici n de complicaciones respiratorias postoperatorias. En condiciones normales, debido a la presi n subatmosf rica pleural, las zonas en las que puede producirse una mayor expansi n pulmonar corresponden a las reas basales. En situaci n de bajos vol menes pulmonares, la presi n intrapleural puede llegar a ser positiva en las zonas de dec bito y/o basales, lo que implica incapacidad para la expansi n pulmonar en esta zona, apareciendo las atelectasias (Figura 2). 6 Volumen normalVolumen bajo Fig. Diferencias de la capacidad de expansi n pulmonar en condiciones normales y en situaci n de bajos vol menes pulmonares (Tomado del West).

10 En situaci n de bajos vol menes pulmonares, las reas de posible cierre alveolar y ac mulo de secreciones se localizar n en las zonas basales y posteriores del pulm n (Figura 3). Fig. reas de posible cierre alveolar y acumulo de secreciones. Por el contra, por efecto de la gravedad, las reas mejor perfundidas ser n las basales y posteriores (Figura 4). 7 Fig. La zona 3, basal, es la que presenta una mejor perfusi n, en tanto que la zona 1, zona apical, es la que presenta una menor perfusi n. Todo ello implica que durante el periodo postoperatorio, habr una importante alteraci n de la relaci n ventilaci n/ perfusi n, siendo las reas m s prefundidas, las peor ventiladas, lo que condicionar la aparici n de atelectasias y acumulo de secreciones en dichas reas (Figura 5). rea de de perfusi nAtelectasias Fig.