ANSÖKAN TILL ALEXANDER DICKSON´S …

1 ANS KAN TILL ALEXANDER DICKSON S DONATIONS FOND c/o SEB Institutioner & Stiftelser, 405 04 G teborg stiftelsen ger bidrag till enskilda personer med v ldokumenterade ekonomiska och/eller sociala sk l. Stiftelsens huvudinriktning r st d till personer, som med st d av inkomna ans kningar kan bed mas vara ekonomiskt beh vande samt till barn med funktionshinder. Ekonomiskt beh vande har en taxerad rsinkomst p max. 4 prisbasbelopp, f r 2014: kr. Verksamheten omfattar i huvudsak G teborgsomr det. Ans kningar kan inl mnas under februari mars samt september - oktober. Endast ans kningar inkomna under dessa perioder behandlas. Styrelsen sammantr der tv g nger per r. Ofullst ndig ans kan behandlas ej. Inl mnade uppgifter dataregistreras f r att klara beredning och stiftelsens administration av ans kningar. Vid fr gor ang ende ans kningsf rfarande, kontakta stiftelsens sekreterare: Civilst.

2 Inkomster efter skatt per m nad S kande Make/maka/sambo/vuxet barn 1. L n/ers ttning + + 2. Pension + + 3. Bostadsbidrag, barnbidrag, d, livr nta Bostadstill gg Handikappers ttning/annat + + + + + + 4. Summa inkomster/m n. =_____ =_____ 5. Inkomstr nta och utdelning/ r + + 6. Bidrag fr n andra stiftelser/ r + + Utgifter per m nad S kande Make/maka/sambo/vuxet barn 7. Hyra - - 8. Hemtj nst/omv rdnadsavgift - - 9. Dagisavgift - - 10 Arvode god man/f rv. - - 11. Annan kommunal kostn. - - 12. Summa utgifter/m n: =_____ =_____ Tillg ngar och skulder S kande Make/maka/sambo/vuxet barn 13. Bankmedel + + 14. Aktier, obligationer mm + + 15.

3 Fastighet eller bostadsr tt Taxeringsv rde + + 16. Skulder - - 17. Summa =_____ =_____ H lsotillst nd och vriga upplysningar (ange h r ocks om sjukdom, handikapp eller sociala f rh llanden medf r s rskilda utgifter som ej t cks med st d fr n samh llet) .. Beviljat bidrag skall utbetalas enligt f ljande: (Utbetalning till konto genom annan person n s kande medges om s rskilda sk l f religger. Ange dessa under vriga upplysningar. God man/f rvaltare bifogar kopia av f rordnande) Ins ttes p konto i bank:.. Kontonr:.. Underskrift Datum: .. Bifogas: - Kopia slutskattebesked senaste taxerings ret. - Ev. intyg fr n kurator eller motsvarande. - Kopia inkomstbesked l neavi, pensionsbesked, underh llsst d, - L karintyg eller intyg fr n kurator, d sjukdom beropas i ans kan. - Egen och makes/sambos/vuxet hemmavarande barns inkomst, tillg ngar och skulder.

4 - Kopia hyresavi. - Ev. BL 1410