Fall 5 Pankreasgangerweiterung: was steckt dahinter?

1 1 Interdisziplin re viszeralchirurgische Fortbildung16. November 2006 Fall 5 Pankreasgangerweiterung: was steckt dahinter? A. Kramis / D. CriblezFrau , 1948 geborenPA: HE mit Ovarektomie re. Strumektomie, TEMedikation: Ziehen rechter Oberbauch seit Grippe, Nach Bl hendem, fr her Gallengriess. Labor: Normales Blutbild, CRP 16. Unselektive glomerul re Proteinurie. Sono GB: keine Steine, Leber , Niere re. dickes Gef ss. Dg: Oberbauchbeschwerden, Reflux,IBS, DD: Nomales BB und Sz. linker Unterbauch: Stress mit Magenkr mpfe: Lumbago06/02 Erysipel Dig II Seit >1 Wo. R ckensz. BWS/LWS g rtelf rmig, dann Magen. Kann fast nicht mehr im Bett : Amylase erh ht 544 (17-115). Normales BB, CRP 14, BSG erh ht (33/77), Normale Leberparameter. FRAGE: an den Spezialisten:Abkl rung einer erh hten Amylase mit Oberbauchbeschwerden und erweitertem Pankreasgang was ist sinnvoll und n tig ?

2 Sonographie:homogene Dilatation des Ductuswirsungianus auf mmbis zum bergang Corpus-CaputCT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: -karzinom von 1cm Durchmesser; fraglich kleine hypodenseZone im Pankreaskopf. Oberbauchschmerz, dilatierter Wirsungianusund Hyperlipas mie: berlegungen Neoplasie Pankreaskopf-Karzinom (meist + Zeichen der bil. Obstr.) Periampull re/Papillen-NeoplaseVorgeschichte ?Alkohol ?Vorgeschichte ?Alkohol ?Gallenblasen-Steine ?Gallenblasen-Steine ?Bildgebung-Sono-CT-EUS-Duodeno-skopieBi ldgebung-Sono-CT-EUS-Duodeno-skopieERCP ?ERCP ? nur falls potentiell therapeutische Indikation bili re Obstruktion: palliative Stent-Einlage obstruktive Pankreatitis gleichbedeutend mit Obstruktion im Pankreaskopf / an der Papille Entz ndung (chronische) Pankreatitis +/- PPZ +/- Lithiasis "stenosierende Papillitis, Papillensklerose" Choledocholithiasis (+ Zeichen der bili renObstruktion)Verdacht auf Pankreasneoplasie(Klinik + bili re u/o pankreat.)

3 Obstruktion)Fokale Pankreas-L sion nachweisbar ?(Sono CT EUS MRI)jaOperabilit tsabkl runginternistischeKomorbidit tKein Nachweis von FernmetastasenResektabilit tLokalbefundpotentiell Diagnose ?(CT-gest. Biopsie, EUS-FNP)a) Resultat pos. Resektionb) Resultat neg. ResektionM gliche Einw nde:DD Chronische Pankreatitis ?? sch tzt nicht vor CA, sondern ist eine Pr disposition!fokale Pankreas-l sionunklarerDignit t"Absence of proofis notproof of absence!"ikterischer Patient:pr op. Gallenwegs-Entlastung ?(ERCP-Stent) Nutzen nicht erwiesenVerdacht auf Pankreasneoplasie(Klinik + bili re u/o pankreat. Obstruktion)Fokale Pankreas-L sion nachweisbar ?(Sono CT EUS MRI)Kein Nachweis von FernmetastasenneininternistischeKomorbid it tResektabilit tLokalbefundpotentiell +/- ERCPV orgehen jenach BefundEndoskopischeTherapiejaOperabilit tsabkl rungfokale Pankreas-l sionunklarerDignit tFNPEUSCT Stein Striktur Adenom an Dr.

4 Reichlin, FMH Gastroenterologie(Gastro befund nicht bekannt)CT Abdomen: Kopfpankreatitis DD: Pankreaskopfkarzinom von 1cm Durchmesser. Second reading: Gestauter Wirsungianus, fraglich hypodense, kleine Zone Pankreaskopf. ERCP Klinik St. Anna: keine Pankreatitis. Pat. darf Labor: Amylase sinkend 383 (17-115), CA 19-9 Aufhellung P-Kopf: hypodense Zoen, Erweiterung WirsungianusZuweisung an PD Dr. Bauerfeind, Endosonographie: leicht dilatierter Ductus pankreaticus (4-6mm).Parenchym Korpus und Schwanz unauff llig, im Kopfbereich inhomogen und etwas hypoechogener. Ein eigentlicher Tumor l sst sich nicht darstellen. Der auff lligste Pankreaskopfanteil wird Notfallkons.: Patientin berichtet, dass in Z rich kein malignes Geschehen festgestellt worden sei. Langsame Steigerung der Nahrung ging gut. Jetzt pl tzliche Oberbauchschmerzen nach einer Bratwurst.

5 Sono: Pankreas mit 5mm D. Wirs. GB frei. Labor. BB, CRP, Leberwerte und Amylase (112) normal. Th: PPI Bsp Agopton und NovalginGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenRadiale und lineare EUS SystemeGastroenterologieEUS bei PankreasaffektionenKSL:Elektronisches radiales EUS-Ger t der neuesten GenerationGastroenterologieEUS und Pankreas-RaumforderungenOMethode der Wahl zum Ausschluss eines Pankreastumors falls Klinik/Bildgebung unklarOHohe Sensitivit t f r kleine Tumoren (<2 cm)OOption der FeinnadelpunktionDeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-7633 GastroenterologieIndikation zur FeinnadelaspirationszytologieOMalignit tsbeweis bei Patienten mit nicht resezierbaremPankreastumor vor palliativer TherapieOFrage nach anderen Tumorentit ten (Non-Adenokarzinom)GastroenterologieFein nadelaspirationszytologieEUS-FNA pankreatischer Raumforderungen hatOSensitivit t von 85%OSpezifit t von 100%Agarwal, Am J Gastroenterol 2004;844-850)GastroenterologieDuktales Adenokarzinom des PankreasOEUS ist die sensitivste Technik zur Detektion von PankreasraumforderungenOKorrekter Tumornachweis mittels -EUS 98%-ERCP 90% -MRI 88% -CT 77% -CT Multislice86%-Konv.

6 Ultraschall 76%Hawes,Fockens, Endosonography 2006, SaundersGastroenterologieDuktales Adenokarzinom des PankreasEUS-StagingGenauigkeitT-Stadium 78-94%aber: grosse Studien-Heterogeni tUnterscheidung T2 von T3 ?N-Stadium64-82%aber: DD maligne vs reaktive LymphomeGef ssinfiltration55-94%aber: hohe Interobserver-Variabilit tDeWitt, Ann Intern Med 2004;141:753-763 Ramsay, Australas Radiol 2004;48:154-161R sch, Gastrointest Endosc 2000;52:469-477 GastroenterologieEUS-Diagnose der chron. PankreatitisWiersema, Endoscopy 1993;24:555-564 GastroenterologieEUS-Diagnose der chron. PankreatitisOBei Nachweis von f nf von neun endosonographischenKriterien kann die Diagnose einer chronischen Pankreatitis als hinreichend sicher geltenOVerkalkungen bzw. Pankreasgangsteine befund mit sicherem (100%) VorhersagewertOTherapieentscheidung bei PankreaspseudozystenWiersema, Endoscopy 1993;24:555-5644 GastroenterologieZusammenfassungDie Endosonographie istOzum Tumornachweis (speziell <2 cm) anderen bildgebenden Verfahren berlegenOzur Charakterisierung von Pankreastumoren, inklusive Punktion mit zytologischer Untersuchung, geeignetObzgl.

7 Pfortaderinfiltration genaueste bildgebendeMethode Ogeeignet zur Diagnostik der chronischen PankreatitisOgeeignet zur Therapieentscheidung- und Planung bei : Nach Keniareise Bauchkr mpfe, Fr steln, Sch , Kollaps. Gastroenteritis - Ausschluss Pankreatitis, Zu ppig gegessen. Labor: Amylase steigend 342 (17-115), Lipase gestiegen 421 U/l (13-60) CA-19-9 normal. Sono Abdomen: Schl nglelung des Pankreasganges, Schwanzbereich Rez. Pankreasattacken. Sono Dr. Reichlin: Fragestellung: Rezidivierende Schmerzenim Oberbauch, insbesondere nach gr sseren Kohlehydratmahlzeiten, welche Weizen enthalten, wie Ravioli etc ?bekannte chronische Pankreatitis mit aufgeweitetem WirsungianusBefund: Zystischer Prozessim Bereich des Pankreasschwanzes, wahrscheinlich 2 Zysten, R cksprache PD Dr. Bauerfeind, USZ: CT Der Patientin geht es besser.

8 Gewicht stabil. Sono: 3 Zysten im Pankreas, mind. 24X21 mm. Gef ssverbreiterung Milzhilus. Elastase im Stuhl minim CT: Radiologe eher Tumorals Entz ndung Patientin jetzt willens eine neue Endosonograhpie mit FNP zu Seit dunkler Urin, Ziehen rechte Flanke (kein Erbrechen).Gewichtsabnahme von 53 auf 49,8kg! Labor: Amylase erh ht 250 (17-115), AP 553, GPT 602, Pankreatitisschub mit EndoSono +PE: unver Seit Ferien Ende Juli nur 3 gute Tage gehabt, dann mit wellenartigem Verlauf, schlapp, unwohl, keine LustSeit 2 Tagen Sklerenikterus. Fettarmes Essen Gewicht 53->47kg. Ug: stabiler AZ, Sklerenikterus, Keine Bauchschmerzen. Amylase 219 U/l (<100), Lipase 284 U/l (13-60), Alk. Phos. 1273 U/L (40-150) CA-19-9 erh ht U/ml (<37). Sono Abdomen bei uns: ..Abdomen-Ultraschall Dr. A. , 67j. Pension , 67j. Pension rnach ERCP/PT/Steinextraktnach ERCP/PT/Steinextrakt.

9 :.:CA19CA19--9 NORMALISIERT !9 NORMALISIERT !CA19CA19--9 unter 9 unter CholostaseCholostaseNICHT verwertbar!NICHT verwertbar!BiliBili132132 mol/lmol/lGOT GOT 9292U/lU/lGPT GPT 124124U/ . 457457U/lU/lCA19CA19--9 9 35543554U/ Leberpunktionder echoarmen Umbauzone. Bei R ckzug spontan intensive peritoneale Schmerzen, whs. durch Blut- und Gallenr ckfluss bei gestauten - : 1. Lebermetastasenbei whs Pankreaskopfkarzinom. 2. Cholascosals Folge einer Leberpunktion. Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain. Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l. Vorgehen bei fokaler Leberl sion plus neoplasiebedingter bili re , Stent-Einlage ( Dekompression der Gallenwege!) rstenzytologie w hrend negativ: US-gezielte Leberpunktionder echoarmen Umbauzone. Bei R ckzug spontan intensive peritoneale Schmerzen, whs.

10 Durch Blut- und Gallenr ckfluss bei gestauten - : 1. Lebermetastasenbei whs Pankreaskopfkarzinom. 2. Cholascosals Folge einer Leberpunktion. Schmerzen trotz Dafalgan und intraperitonealem Buipivacain. Bilirubin zw. 60 und 70 mmol/l. Einbau eines Stentsmit rascher Besserung der Symptomatik. H morrhagischer Aszites whs. bei okkulter peritonealen Metastasierung?ERCP vom Hochgradige Stenose des Ductus choledochus bis zur Papilla major auf L nge von 3 cm mit konsekutiver pr stenotischer Dilatation des extrahepatischen und intrahepatischen Gallengangssystems bei bekMetastas. Pankreaskopftumor. Einlage eines Plastikstentsmit gutem Gallenabfluss. Ausgedehntere ulcer se Ver nderungen im Bulbus und Pars II Pankreas-Ca mit Va. Peritonealkarzinose, h morrhagischer Aszites. ERCP: Hochgradige Stenose im Bereiche des proximalen und mittleren Ductus choledochus mit konsekutiver Dilatation hepaticus communis.