Valoración del paciente con infección por …

1 Valoraci n del paciente con infecci n por clostridium difficile . Emilio Bouza Hospital General Universitario Gregorio Mara n Universidad Complutense. Madrid Qu es clostridium difficile como microorganismo? clostridium difficile , es una bacilo gram positivo, anaerobio y esporulado que es el agente causal de un cuadro inflamatorio de mayor o menor gravedad conocido como Infecci n por clostridium difficile (CDI) y caracterizado fundamentalmente por diarrea e inflamaci n del colon. Existen cepas no toxig nicas que no son pat genas y las que lo son, producen las toxinas A y B que son dos potentes exotoxinas que se unen a sus correspondientes receptores en las c lulas de la mucosa col nica.

2 Tras penetrar en las mismas, las toxinas A y B inactivan v as reguladoras de la familia de prote nas Rho, causando apoptosis celular junto con necrosis endotelial y una reacci n inflamatoria particular con atracci n de neutr filos que puede conducir a la formaci n de pseudomembranas. La toxina B es unas 10 veces m s potente que la toxina A y constituye el m s claro factor de virulencia de C. difficile . S lo algunas de las cepas producen tambi n una toxina binaria cuyo papel no est todav a bien delimitado. Cu les son las manifestaciones cl nicas de la infecci n por C. difficile (CDI)? La principal manifestaci n cl nica de CDI es la diarrea.

3 Debemos comenzar por diferenciar la diarrea causada por C. difficile de la diarrea asociada a antibi ticos y no relacionada con este pat geno. La diarrea asociada a antibi ticos no causada por C. difficile es un cuadro no grave, guarda relaci n con la cantidad de antibi ticos recibidos, remite al suspenderlos y no evoluciona nunca ni a la formaci n de pseudomembranas ni a un megacolon t xico. En el caso de la diarrea asociada a C. difficile , debe cumplirse, en primer lugar, la existencia de una aut ntica diarrea, entendiendo por tal la emisi n de no menos de 4-6 deposiciones no formes en 24-36 horas. Adem s, debe demostrarse la presencia de una o ambas toxinas en las heces o en las cepas de C.

4 difficile aisladas de dichas heces. Hist ricamente se exigia tambi n la existencia de tratamiento antimicrobiano previo, que hoy no se considera sine qua non y la respuesta al tratamiento espec fico a f rmacos como vancomicina o metronidazol que en la actualidad se sabe que no siempre aseguran una respuesta. Sol a incluirse tambi n en la defici n m s cl sica la ausencia de otra entidad pero este criterio depende mucho de la eficiencia con el que se busquen otros pat genos. Las infecciones mixtas est n demostradas y por tanto la coincidencia de un segundo pat geno que puede oscilar entre un 1 y un 3% de los casos en pa ses desarrollados no excluye que haya CDI.

5 En lo referente a la afecci n col nica la CDI tiene como correlato anatomopatol gico m s frecuente la presencia de una colitis inespec fica y s lo una minor a de los casos se acompa a de pseudomembranas por lo que su ausencia en absoluto excluye el diagn stico. Por el contrario, la presencia de pseudomembranas en un contexto cl nico compatible establece el diagn stico de CDI incluso si el test de toxinas es negativo. El v rtice de la pir mide de gravedad en CDI lo constituye la presencia de colitis fulminante que se acompa a de megacolon t xico y de una elevad sima mortalidad. Las manifestaciones extracol nicas de CDI m s comunes y que marcan gravedad son la leucocitosis y particularmente la leucocitosis extrema (> leucocitos/ul), la hipoalbuminemia y el shock.

6 Puede haber ileitis por C. difficile , particularmente en pacientes con estomas tras resecci n de colon y en ocasiones se aisla C, difficile en muestras alejadas del tubo digestivo como puede ser la sangre o colecciones purulentas en otros tejidos Esto suele ocurrir en el seno de infecciones polimicrobianas y la presencia de C. difficile tiene una significaci n cl nica incierta. Qui n adquire C. difficile y donde? La bibliograf a cl sica establece como factores de riesgo t picos para CDI la edad mayor de 65 a os, el uso previo de antibi ticos, la existencia de cirug a abdominal previa y la adquisici n nosocomial. Hoy, utilizando esos criterios se dejar an de diagnosticar un porcentaje de episodios no inferior al 30%.

7 En la experiencia de nuestra instituci n, donde se buscan toxinas de C. difficile en todas las heces diarreicas enviadas para cultivo, s lo el 54% de los episodios ocurrieron en mayores de 65 a os. La cirug a previa era un factor de riesgo s lo en el 23% de los casos y la enfermedad hab a sido adquirida en la Comunidad, sin contacto previo con el sistema sanitario, en casi el 19% de los casos. Los casos de la comunidad ocurren m s frecuentemente en personas m s j venes, es m s frecuente que no se hayan usado antibi ticos previos y que existan menos enfermedades de base con lo que estos casos son sospechados menos frecuentemente al ser cl sicamente at picos.

8 Ofrecemos en una de las diapositivas un gr fico sobre los factores de riesgo presentes en la serie del Hospital General Universitario Gregorio Mara n (HGUGM). En nuestra serie, no sesgada por la selecci n previa de pacientes sospechosos, recurrieron una o m s veces el 16% de los casos y la mortalidad atribuible a CDI fue del 2,5%. Con qu frecuencia? Es dif cil estimar la incidencia real de una enfermedad en la que se reconoce que un porcentaje significativo de enfermos puede transcurrir sin confirmaci n etiol gica. Por otra parte, los episodios mejor filiados son aquellos que ocurren en pacientes hospitalizados y cuya densidad de incidencia se da por d as de estancia hospitalaria.

9 Frente a esto es s dif cil estimar la cifra de los episodios que debutan en la comunidad, sean o no genuinamente comunitarios. Con estas limitaciones podemos ofrecer algunas cifras. A modo de orientaci n, las cifras en pacientes hospitalizados por d as de estancia son como sigue: en Espa a , en Francia, 3,9 (2013) en el reino Unido 3,8 (2013) en Alemania 10,2 (2013) y en Europa en si conjunto (2013) (3). Por otro lado los c lculos sobre casos ocurridos fuera de los hospitales por personas y a o arrojan cifras como 22,3 en Espa a (1), 11-46 en los y 16 en Suecia. C mo se confirma el diagn stico? El diagnostic de CDI se confirma en el laboratorio mediante la identificaci n de C.

10 difficile toxig nico en muestras fecales o de tejido col nico. Se puede hacer un diagnostic r pido mediante un algoritmo diagnostic en que se detecta la enzima Glutamato deshidrogenasa (GDH) combinada con una ELISA para la detecci n de toxinas A y B. La positividad de ambas determinaciones confirma el diagnostic. La presencia de pruebas discrepantes require la confirmaci n con t cnicas de PCR. En pacientes PCR positiva y toxina negativa se trata generalmente de muestras con una baja carga de toxina en las que el cultivo suele confirmer la existencia de cepas toxig nicas. En un porcentaje que suele oscilar entre el 15 y el 25% de los casos la detecci n directa de toxina es negative pero se recuperan en cultivo cepas que finalmente demuestran ser toxig nicas.