Schadensanzeige / Reiserücktritts-Versicherung

1 Reiser cktritts-VersicherungSchadensanzeige / Bitte senden Sie alle Unterlagen an: Europ ische Reiseversicherung AG LeistungsabteilungPostfach 80 05 45 81605 M nchenTelefon +49 (0) 89 4166 -1799E-Mail: (0814)Bitte sorgf ltig und vollst ndig ausf llen!A Angaben zu den Reiseteilnehmern1. Reiseanmelder, der diese Schadensanzeige ausf llt bzw. unterschreibtHerr Frau Name, Vorname Stra e, Hausnummer TTTMMJJJJPLZ, Ort GeburtsdatumTelefon Vorwahl Rufnummer E-Mail-AdresseBerufliche T tigkeit: Selbstst ndig Angestellt Rentner2.

2 Namen der Reiseteilnehmer, deren Reise storniert wurde TTTMMJJJJName, Vorname Geburtsdatum TTTMMJJJJName, Vorname Geburtsdatum TTTMMJJJJName, Vorname Geburtsdatum TTTMMJJJJName, Vorname GeburtsdatumWenn mehr als vier Personen die Reise gebucht hatten, geben Sie bitte den Verwandtschaftsgrad an (ggf.)

3 Nachweise beilegen).Verpflichtende Angaben zu weiteren VersicherungenBesitzen Sie oder ein anderer Reiseteilnehmer eine weitere Reiser cktritts-Versicherung bei einem anderen Versicherer / Kreditkartenanbieter? Ja NeinWenn ja, bei welchem Unternehmen? Bitte Versicherungs- oder Kreditkartennummer, ausgebendes Kreditinstitut (Bank, Sparkasse) Name und Anschrift des berechtigten Empf ngers der Versicherungsleistung angeben (Abtretungserkl rung):KontoinhaberName und Anschrift des KreditinstitutsIBAN-Nr.

4 Und BIC-Code Ihrer deutschen oder auch internationalen Bankverbindung:IBAN-Nr. BIC-Code oderDeutsche Bankverbindung (sollten IBAN und BIC nicht vorliegen):Bankleitzahl Konto-Nummer Versicherungsnummer Wann und wo wurde die Versicherung erworben? Wenn nicht zusammen mit der Buchung, bitte kurze Begr ndung. Bitte reichen Sie uns Ihren Versicherungsnachweis ein (z. B. Pr mienrechnung, Kontoauszug mit abgebuchter Pr mie und ausgewiesenem Versicherungs-tarif, Buchungsbest tigung mit Versicherungsabschluss, bei einer Jahresversicherung eine Kopie des Versicherungsscheins, Kopie der Kreditkarte.)

5 Vorgangs-Nummer (falls bekannt) / Vorgangs-Nummer Medizinische Stornoberatung Schadenonline-ID Falls Sie Ihren Schaden bereits online gemeldet haben, bitte angebenS O NAnlagen: Versicherungsnachweis (z. B. berwei-sungsprospekt, Pr mienrechnung ..) Buchungsbest tigung und Stornokosten-rechnung des Reiseveranstalters Mietvertrag und Ausfallrechnung des Vermieters (Fach rztliches) Attest, Schweigepflicht-entbindungserkl rung und gegebenenfalls vom Arbeitgeber abgestempelte Arbeits-unf higkeitsbescheinigung Kopie der Sterbeurkunde K ndigungsschreiben des Arbeitgebers Nachweis bei Schaden am Eigentum (z.)

6 B. polizeiliche Anzeige ..) Bei E-Tix Nachweis ber Nichtantritt des Fluges bzw. Refundbeleg / Gutschrift der Steuern und Geb hrenSonstige Unterlagen Bitte sorgf ltig und vollst ndig ausf llen!B Angaben zur stornierten Reise Reiseveranstalter ReiselandTTTMMJJJJ TTTMMJJJJ TTTMMJJJJDie Reise wurde gebucht am Geplanter Reisebeginn Geplantes ReiseendeReiseart.

7 Flugreise Bahnreise Ferienwohnung / Hotel Busreise Schiffsreise Sonstige C Angaben zum Versicherungsfall1. Warum wurde die Reise storniert?a) Unerwartete schwere Erkrankung Schwangerschaft Tod Impfunvertr glichkeit Bruch der Prothese oder Lockerung eines neu implantierten Gelenks Unfall Unfalltag TTTMMJJJJ Unfallort Wurde der Unfall durch Dritte verursacht? Ja (Bitte Unfallbericht beilegen) Nein Name und Anschrift des Unfallverursachers / Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers (Name / Anschrift / Vertrags-Nr.

8 B) Arbeitsaufnahme unerwartete betriebsbedingte K ndigung Arbeitsplatzwechselc) Sonstiges Bitte Grund angeben und Nachweis beif gen2. Wer hat den Versicherungsfall ausgel st?a) Einer der Reiseteilnehmer? Ja NeinName, Vornameb) Ein nicht mitreisender Angeh riger?

9 Ja NeinName, VornameWie verwandt mit dem Reiseteilnehmer? Bitte Nachweis beif ) Eine Betreuungsperson? Ja Nein Wer h tte w hrend der Reise betreut werden sollen?3. a) Wann ist das Ereignis eingetreten, das zur Stornierung gef hrt hat?

10 Datum TTTMMJJJJ b) Wurde die Medizinische Stornoberatung genutzt Nein Ja (wann erfolgte die Meldung?) Datum TTTMMJJJJ c) Wann wurde die Reise storniert? Datum TTTMMJJJJ d) Wenn nicht unverz glich storniert wurde, bitte Begr ndung f r die Verz gerung Angaben zur ErstattungStornokosten bzw. Kosten aufgrund Versp tung ffentlicher Verkehrsmittel Selbstbeteiligung Dies entspricht % des zur WahrheitspflichtVors tzlich falsche oder unwahre Angaben k nnen den vollst ndigen Verlust der Versicherungsleistung, grob fahr- l ssig falsche oder unwahre Angaben eine der Schwere Ihres Verschuldens entsprechende K rzung der Versiche-rungsleistung zur Folge haben, es sei denn.