Traitement systémique des infections à bacilles …

1 T. Ferry142 | La Lettre de l Infectiologue Tome XXVIII - no 4 - juillet-ao t 2013 DOSSIER TH MATIQUEC arbap n masesTraitement syst mique des infections bacilles Gram n gatif producteurs de carbap n masesTreatment of carbapenemase-producing Gram negative infectionsT. Ferry1, 2, 3, Richard2, 41 Service des maladies infectieuses et tropicales, h pital de la Croix-Rousse, Universit Claude-Bernard Lyon 1, Centre international de recherche en infectiologie (CIRI), Inserm U1111, CNRS UMR5308, ENS de Lyon, UCBL1, Service de r animation m dicale et d assistance respiratoire, h pital de la Croix-Rousse, fait de la diffusion l chelle mondiale des bacilles Gram n gatifs (BGN)

2 Produc-teurs de carbap n mases, l incidence des infections graves ces bact ries est en augmenta-tion et risque de se poursuivre dans les prochaines ann es. Le profil d hydrolyse des carbap n mases est variable selon le type de carbap n mase produite (KPC, OXA-48, IMP, VIM ou NDM) [1]. Toutes les carbap n mases hydrolysent les carbap n mes, mais les BGN producteurs de carbap n mases peuvent tout de m me conserver une susceptibilit l imi-p nem in vitro, c est- -dire tre rendus sensibles et avoir une concentration minimale inhibitrice (CMI) l imip nem 1 mg/l (2).

3 La pr sence d une carbap n mase est habituellement associ e une r sistance toutes les b talactamines, mais aussi de multiples autres r sistances, notamment aux aminosides et aux fluoroquinolones, ce qui limite consid rablement les diff rentes options th rapeu-tiques. Dans cette mise au point, un focus particulier est propos sur les antibiotiques de dernier recours utilisables chez des patients pr sentant une infection BGN producteurs de carbap n mases, souvent en dehors de l autorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication. Devant chacune des situations cliniques il faut : d terminer s il existe une indication d anti-bioth rapie syst mique en valuant la gravit de l infection ; distinguer le type de bact rie en cause et conna tre ses r sistances naturelles (Pseudomonas aeruginosa est naturellement r sistant la tig cy-cline et Acinetobacter baumannii est naturellement r sistant la fosfomycine).

4 Distinguer les mol cules utilisables qui restent sensibles in vitro de celles qui sont r sistantes mais peuvent tout de m me tre utilis es en cliniquesLes situations cliniques au cours desquelles il est n cessaire de recourir une antibioth rapie syst -mique concernent essentiellement les infections graves, potentiellement bact ri miques et asso-ci es une lourde morbidit . Il para t ill gitime et dangereux de traiter des infections superfi-cielles ou une colonisation digestive ou urinaire bact rie productrice de carbap n mases, du fait du risque d mergence de r sistances additionnelles pouvant compromettre tout Traitement m dical en cas de survenue ult rieure d infection grave.

5 En cons quence, avant d instaurer tout traite-ment antibiotique ciblant la bact rie productrice de carbap n mases, il est essentiel de s assurer de l implication de cette bact rie et de ne traiter que les infections cliniquement significatives , comme les pneumopathies acquises sous ventilation m ca-nique (PAVM), les infections urinaires parenchyma-teuses, les infections du syst me nerveux central, les infections de cath ter compliqu es et les sepsis h mocultures positives. En cas d abc dation ou La Lettre de l Infectiologue Tome XXVIII - no 4 - juillet-ao t 2013 | 143 Points forts Le Traitement optimal des infections graves BGN producteurs de carbap n mases n est pas connu.

6 Au cours des infections graves BGN producteurs de carbap n mases, il semble n cessaire de privil gier une association d antibiotiques, si possible synergiques et bact ricides. Au cours des infections graves BGN producteurs de carbap n mases, il semble important d utiliser le m rop nem forte dose, en perfusion lente, lorsque la concentration minimale inhibitrice (CMI) de ce dernier est 4 mg/l (cut off de sensibilit 1 mg/l), en association, en premier lieu, avec la colimycine. Les diff rentes associations possibles d pendent de la bact rie impliqu e (P.)

7 Aeruginosa est naturellement r sistant la tig cycline ; A. baumannii est naturellement r sistant la fosfomycine) et des diff rentes mol cules restant cl sCarbap n masesPneumopathie acquise sous ventilation m canique (PAVM)SepsisAssociation d antibiotiquesSummary Patients with severe infec-tion due to carbapenemase-producing gram negative rods have to receive, as early as possible, optimal antimi-crobial therapy. These strains may be still susceptible to imipenem and meropenem in vitro ( with an imipenem and meropenem minimal inhibi-tory concentration 2 mg/l), but usually exhibit multi-drug resistance.

8 Synergic bacteri-cidal combination has to be proposed, depending on the type of pathogen, and on the susceptibility testing. In patients with carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, high doses of meropenem may be combined with colistin, fosfomycin, or with tigecycline. In patients with carbapene-mase-producing P. aeruginosa, high doses of meropenem may be combined with colistin and fosfomycin. In patients with carbapenemase-producing A. baumannii, high doses of meropenem may be combined with colistin, or colistin may be combined with tigecycline. KeywordsCarbapenemasesVentilator-associa ted pneumoniaSepsisAntibiotic combinationd infection postop ratoire, il faudra s assurer d une prise en charge chirurgicale optimale, afin de r duire le plus possible l inoculum bact rien, avant m me d instaurer une antibioth rapie souvent de dernier cules efficaces in vitro et utilisablesAminoglycosidesLes BGN producteurs de carbap n mases demeurent, dans un petit nombre de cas, sensibles aux amino-glycosides (notamment les BGN producteurs de KPC et de VIM.)

9 Les producteurs de NDM tant le plus souvent r sistants aux aminoglycosides), en particulier l amikacine ou la gentamicine. En cas de sensibilit , les aminoglycosides doivent tre utilis s dans les infections BGN producteurs de carbap -n mases, surtout s il s agit d une infection associ e des h mocultures positives ou une PAVM. Ils doivent alors tre prescrits en association avec une autre mol cule et suivre la mise au point fran aise r cemment publi e, qui recommande : d valuer le risque r nal ; d utiliser une dose unique journali re de 30 minutes ; de prescrire pour une dur e maximale de 5 jours ; d utiliser une posologie lev e, surtout au d but du Traitement , notamment en cas de choc septique ; de r aliser un dosage du pic pour adapter la poso-logie, du fait du volume de distribution parfois consi-d rablement lev chez les patients de r animation.

10 L amikacine (15 30 mg/kg/j) ou la gentamicine (3 8 mg/kg/j) sont quivalentes sur des ent ro-bact ries sensibles. Pour P. aeruginosa, la tobramy-cine (3 8 mg/kg/j) est l aminoglycoside le plus bact ricide, mais les r sistances de haut niveau en limitent l utilisation. L amikacine, souvent associ e une r sistance de bas niveau, peut tre utilis e forte posologie (30 mg/kg/j). L amikacine et la tobramycine restent les aminosides les plus actifs sur A. baumannii (3).Les aminosides doivent tre utilis s en association. Les aminoglycosides ont une activit synergique avec les b talactamines et avec la fosfomycine.