Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem

1 Doporu en postup p e o nemocn s prediabetemSpole n doporu en esk diabetologick spole nosti LS JEP a esk internistick spole nosti LS JEP (Schv leno dne 2012) a charakteristika p edm tu doporu en ho postupuPrediabetes je klinick jednotka, kterou definujeme jako zv en glyk mi nad norm ln rozmez , kter v ak nedosahuje hodnot diagnostick ch pro diabetes. Jde o stav, kter p edch z diabetu a s m zvy uje riziko jeho rozvoje, zvy uje riziko kardiovaskul rn ch onemocn n a riziko onkologick ch onemocn n . Zahrnuje n sleduj c stavy: hrani n glyk mie nala no (HGL; glyk mie v iln plazm nala no v rozmez 5,6 6,9 mmol/l), poru en gluk zov tolerance (PGT; glyk mie v iln plazm ve 120. minut oGTT v rozmez 7,8 - 11,0 mmol/l kombinovan poruchy (HGL+PGT). Hranice glyk mie pro definici diabetes mellitus (DM) byla p vodn stanovena podle rizika rozvoje retinopatie. Pozd ji bylo opakovan prokazov no, e tak glyk mie nedosahuj c hodnot ur uj c ch diagn zu diabetu, jsou rizikov pro manifestaci DM 2.)

2 Typu. Historicky pou van term ny jako chemick diabetes, latentn diabetes nebo hrani n diabetes, byly nejprve nahrazeny pojmem: PGT, kter byla pozd ji dopln na o diagnostickou jednotku HGL a ob kategorie n sledn dostaly spole n term n: prediabetes . U osob s prediabetem jsou p tomn ob z kladn etiopatogenetick podm nky, jak nach z me u nemocn ch s DM : inzul nov rezistence (v j trech a kostern m svalstvu) a inzul nov deficience (porucha sekre n funkce B-bun k). Izolovan HGL je prov zen po kozen m prvn f ze inzul nov sekrece a v znamn j jatern inzul novou rezistenc . P i izolovan PGT nach z me sp e kombinaci poruchy v pozdn (druh ) f zi stimulovan inzul nov sekrece a st edn t kou inzul novou rezistenci v kostern m mu obdob je nyn celosv tov v nov na velk pozornost od t doby, kdy bylo definitivn prok z no v ad prospektivn ch i retrospektivn ch studi ch, e prediabetes neznamen pouze zv en riziko manifestace DM2, ale tak v znamn zv en riziko rozvoje c vn ch komplikac (mikroangiopatick ch a makroangiopatick ch) - p ednostn KV chorob, u kter ch je riziko jejich rozvoj t m toto n jako u diabetik 2.

3 Typu. prediabetes nyn pat mezi z kladn symptomy kardiometabolick ho rizikov ho seskupen , kter tradi n naz v me metabolick syndrom. Nemocn s nel en m prediabetem nejpozd ji do 10 let vyvinou diabetes mellitus 2. typu. U prediabetu je tak v znamn zv en riziko onkologick ch onemocn n (i kdy toto riziko je ve srovn n s diabetiky 2. typu ni ). ln a technick p edpoklady P edpokladem diagnostiky a terapie prediabetu je zcela obdobn jako u osob s DM 2. typu funguj c ambulantn s praktick ch l ka zce spolupracuj c ch s diabetologick mi ordinacemi i s ordinacemi dal ch specialist .Na ambulantn rovni prob h c len vyhled v n a diagnostika prediabetu, p i em se vyu v laboratorn ho z zem ve sp dov ch biochemick ch laborato ch. Dostupnost komplementu jesou asn technick m p edpokladem diagnostiky i terapie prediabetu. O pacienty s prediabetem by m l pe ovat praktick l ka , internista i diabetolog s po adovanou erudic v oboru (atestace, kursy, kontinu ln postgradu ln vzd l v n ).

4 Z kladem p e o nemocn s prediabetem je t mov spolupr ce praktick ch l ka se specialisty i mezi obraz prediabetu Pacient je v t inou asymptomatick a prediabetes b v odhalen p i skr ningov ch vy et en ch u praktick ho l ka e, internisty, kardiologa apod. (v r mci sledov n jin ho onemocn n nej ast ji ischemick choroby doln ch kon etin, ischemick choroby srde n , c vn mozkov p hody) nebo na z klad rodinn anamn zy diabetu a ostatn ch p tomn ch rizikov ch faktor : hypertenze, dyslipidemie, v n prediabetu a diabetuDepist n vy et en (c len v asn vyhled v n nemocn ch s touto diagn zou) a n sledn l ba prediabetu je realizov na p edev m v ordinac ch v eobecn ch praktick ch l ka a to zejm na p i prov d n pravideln ch dispenz rn ch prohl dek (dle z kona o preventivn ch prohl dk ch .3/2010). Frekvence a vlastn proveden skr ningov ho vy et en a)1x za dva roky plo n u osob ve v ku nad 40 let b)1x za rok u osob s vy m rizikem diabetu (kardiovaskul rn p hoda v anamn ze, v rodinn anamn ze v skyt diabetu u rodi , obezita nebo nadv ha zejm na se zv en m obvodem pasu, hypertenze, dyslipid mie i hyperlipoprotein mie, v skyt poruchy gluk zov tolerance v anamn ze, kombinace rizikov ch faktor v r mci metabolick ho syndromu, gesta n diabetes i porod plodu o hmotnosti nad 4 kg, syndrom polycystick ch ovari /PCOS/)Skr ningov vy et en je pozitivn v p padech, kdy je.

5 -n hodn glyk mie (stanoven kdykoliv b hem dne a nez visle na j dle) v pln kapil rn krvi (stanoven na glukometru je mo n ) 7,0 mmol/l nebo v iln plazm 7,8 mie nala no v iln krvi stanoven v laborato i (nikoliv na glukometru) 5,6 mmol/lnebo-glykovan hemoglobin (HbA1c) stanoven v laborato i) 3,9 % ( 39 mmol/mol) dle IFCC (fakultativn )Ke skr ningu je nejvhodn j stanoven n hodn glyk mie. U osob s prediabetem , en s gesta n m diabetem v anamn ze nebo s PCOS je ke skr ningu vhodn pou t sou asn 2 skr ningov mo nosti, nap klad glyk mii nala no v iln plazm + HbA1c nebo glyk mii nala no + n hodnou glyk mii b hem dne. Alternativn mo nost z st v skr ning pomoc prediabetuPokud je skr ningov vy et en pozitivn (alespo jedna stanoven hodnota je v rozmez v e uveden m, a pokud hodnoty nedosahuj hodnot diagnostick ch pro diabetes (glyk mie na la no v iln plazm 7,0 mmol/l nebo n hodn glyk mie v iln plazm 11,1 mmol/l), je nutn prov st diagn ze prediabetu sv d :a)glyk mie nala no v iln plazm mezi 5,6 a 6,9 mmol/l b)glyk mie v iln plazm za 2 hodiny po gluk ze p i oGTT mezi 7,8 a 11,0 mmol/l et en U ka d ho nov zji t n ho nemocn ho s prediabetem postupuje l ka obdobn jako p i odhalen DM2 tj.

6 Z sk anamnestick data, provede fyzik ln a pomocn laboratorn vy et en a stanov l ebn pl n. Anamn za: - rizikov faktory ateroskler zy (kou en , hypertenze, obezita, hyperlipoprotein mie, v etn rodinn anamn zy)- dietn n vyky, stav v ivy, - fyzick aktivita,- podrobnosti v dosavadn terapii (s ohledem na mo n ovlivn n glyk mie)- p tomnost kardiovaskul rn ch onemocn n - frekvence, z va nost a p ina akutn ch komplikac ,- psychosoci ln a ekonomick faktory ovliv uj c l bu,- rodinn anamn za diabetu a kardiovaskul rn ch onemocn n ,- u en gesta n anamn za (hmotnost d t , narozen mrtv ho d t te ap), Fyzik ln vy et en :- v ka, hmotnost, hmotnostn index BMI (pod l hmotnosti v kg a druh mocniny v ky v metrech), obvod pasu (v cm)- krevn tlak,- vy et en srdce, posouzen tepov frekvence,- vy et en kr n ch tepen a tepen doln ch kon etin,Laboratorn vy et en :- glyk mie nala no a postprandi ln - glykovan hemoglobin (HbA1c),- lipidy v s ru (celkov cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly),- krevn obraz, Na, K, Cl, kreatinin + kalkulovan glomerul rn filtrace (eGF),kyselina mo ov v s ru, ALT, AST, ALP a GMT,- mo chemicky + mo ov sediment,- albuminurieDal vy et en : EkgUveden sada vy et en v etn skr ningu diabetu je u osob s prediabetem indikov na 1x za rok.

7 5. Terapie prediabetuL ba zv en glyk mie je u nemocn ho s prediabetem sou st komplexn ch opat en , kter zahrnuj i l bu hypertenze, dyslipid mie, obezity a dal ch projev metabolick ho lem je prevence diabetu a sn en rizikov ch faktor KV onemocn n . L ebn pl n m b t navr en s p ihl dnut m k v ku, zam stn n , fyzick aktivit , p idru en m chorob m, soci ln situaci a osobnosti nemocn ho. L ebn pl n zahrnuje:- individu ln doporu en dietn ho re imu s podrobnou instrukt ,- doporu en zm ny ivotn ho stylu (fyzick aktivita, odvyknut kou en ),- stanoven individu ln ch c l (glyk mie nala no a postprandi ln , HbAlc), hmotnost, krevn tlak, krevn tuky apod.).- strukturovan edukace pacienta a je-li to mo n i len rodiny - farmakologick l ba prediabetu a dal ch p idru en ch nemoc - psychosoci ln p Nefarmakologick l ba Tvo z klad l by prediabetu. Zahrnuje volbu individu ln stanoven ch dietn chopat en a fyzick aktivity, jej sou st je i edukace.

8 U osob s nadv hou a obezitou doporu ujeme reduk n dietu s c lem trval redukce hmotnosti o minim ln 5%. (viz Doporu en postup dietn l by pacient s diabetem).D le it j m opat en m je za azen pravideln aerobn fyzick aktivity (rychl ch ze, rotoped, b h) minim ln 5x t dn 30-40 minut, optim ln 7x t dn 30-40 minut. Efekt je bezprahov . Farmakologick l Farmakologick l ba hyperglyk mie p i prediabetu L kem prvn volby (p i nedosta uj c m sn en glyk mi nefarmakologick mi opat en mi) je u prediabetu )Metformin m b t pod n u v ech nemocn ch s potvrzen m prediabetem do 60 let v ku, pokud je p tomn 1 dal rizikov faktor z n sleduj c ho seznamu: BMI 35, hypertriglyceridemie, sn en HDL cholesterolu, hypertenze, kardiovaskul rn onemocn n v anamn ze, HbA1c 4,5 %, v rodinn anamn ze v skyt diabetu u rodi , gesta n diabetes v osobn anamn ze. Pozn mka: I kdy nen prediabetes je t jednozna n uveden v SPC metforminov ch p pravk , je doporu ov no jeho pod v n v Guidelines = Doporu en ch diabetologick ch spole nost USA, Austr lie a v t iny zem Evropy.

9 L ba metforminem je u nemocn ch s prediabetem obdobn jako u diabetik 2. typu zahajov na nejni d vkou (500 mg) podanou jednou a dvakr t denn s postupn m nav en m dle sn enlivosti udr ovac d vka obvykle nep ekra uje 2000 mg denn . Metformin je kontraindikov n p i t k ren ln insuficienci (eGF pod 0,5 ml/s). P i eGF 0,5 a 1 ml/s (CKD ) l bu metforminem nov nezahajujeme, u ji l en ch nemocn ch sn me d vku metforminu na polovinu. P i eGF nad 1 ml/s pod v me metformin bez omezen d vky. Podm nkou je kontrola kreatininu v s ru a ren ln ch funkc minim ln 1x za rok u osob s norm ln eGF a 4x za rok u osob poruchou ren ln ch funkc . Chronick srde n selh n NYHA I a II nen kontraindikac k pod v n metforminu a metformin je naopak doporu )ostatn peror ln antidiabetika, inkretiny i inzul nov l ba nemocn ch s prediabetem jsou zat m p edm tem klinick ch studi a jejich v sledky o ek v me v dohledn dob.

10 Farmakologick l ba ostatn ch abnormalit (hypertenze, dyslipidemie, antiagreaga n l ba, l ba obezity) Ostatn p stupy: bariatrick chirurgie Chirurgick e en obezity p i prediabetu je nej inn j metodou k n vratu do normoglyk mi a k odd len rozvoje diabetu. Indikace k v konu je p edm tem speci ln ho posouzen a nen sou st tohoto doporu en .6. Preventivn opat en C lem l by nemocn ho s prediabetem je snaha o normalizaci glykemi nebo alespo odd len manifestace diabetu 2. typu a trval snaha o sn en rizika kardiovaskul rn ch komplikac . K preventivn m opat en m pat :- sil o co nejlep metabolickou kompenzaci prediabetu (s ohledem na dan ho pacienta)- sil o co nejlep kompenzaci krevn ho tlaku (d sledn l ba hypertenze)- inn l ba dyslipid mie- sil o dosa en optim ln t lesn hmotnosti (l ba obezity)- sil o realizaci spr vn ch re imov ch n vyk (fyzick aktivita)- z kaz kou en 7.