Transcription of 1 COPIE à envoyer au Laboratoire avec le …
1 Laboratoire Cerba - 95066 Cergy Pontoise Cedex 9 - France T l. : 01 34 40 20 20 - Fax: 01 34 40 21 29 - e-mail: CERBA SELAFA au capital de 960 000 - RCS Pontoise D 402 928 766 - ENREGISTREMENT N Internet : CONSSG/03/11/2017 CONSENTEMENT EN VUE D UN EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D UNE PERSONNE (d cret n 2008-321 du 4 avril 2008) - 1 COPIE envoyer au Laboratoire avec le pr l vement - 1 COPIE conserver dans le dossier m dical ATTESTATION DE CONSULTATION MEDICALE INDIVIDUELLE PPrr aallaabbllee llaa rr aalliissaattiioonn ddeess eexxaammeennss ddeess ccaarraacctt rriissttiiqquueess gg nn ttiiqquueess dd uunnee ppeerrssoonnnnee eett ddee ssoonn iiddeennttiiffiiccaattiioonn ppaarr eemmpprreeiinntteess gg nn ttiiqquueess ddeess ffiinnss mm ddiiccaalleess Je soussign.
2 Docteur en M decine, Conform ment aux articles et R. 1131-5 du d cret n 2008-321 du 4 avril 2008, certifie avoir re u en consultation ce jour le(la) patient(e) sous-nomm (e) afin de lui apporter les informations sur les caract ristiques de la maladie recherch e, des moyens de la d tecter, des possibilit s de pr vention et de traitement. Fait , le .. Signature du m decin Coordonn es du M decin Prescripteur CONSENTEMENT POUR LA REALISATION D EXAMENS DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D UNE PERSONNE CCoonnffoorrmm mmeenntt aauuxx aarrttiicclleess 11113311--44 eett 11113311--55 dduu 44 aavvrriill 22000088 Je soussign (e) (e) le .. Demeurant.
3 Reconnais avoir re u par le les informations sur les examens des caract ristiques g n tiques qui seront r alis s afin : de confirmer ou d infirmer le diagnostic d une maladie g n tique en relation avec mes sympt mes ; de confirmer ou d infirmer le diagnostic pr -symptomatique d une maladie g n tique ; d identifier un statut de porteur sain (recherche d h t rozygote ou d un remaniement chromosomique) d valuer ma susceptibilit g n tique une maladie ou un traitement m dicamenteux. Pour cela, je consens : au pr l vement qui sera effectu chez moi au pr l vement qui sera effectu chez mon enfant mineur ou une personne majeure sous tutelle au pr l vement qui sera effectu chez mon f tus mort Si une partie du pr l vement reste inutilis e apr s examen, je consens ce qu il puisse tre int gr , le cas ch ant, des fins de recherche scientifique.
4 Dans ce cas, l ensemble des donn es m dicales me concernant seront prot g es gr ce une anonymisation totale. En cons quence, je suis conscient que ces tudes scientifiques effectu es ne seront sans aucun b n fice ni pr judice pour moi. Fait , le .. Signature du patient adulte ou du repr sentant l gal de l enfant mineur ou du tuteur l gal de l adulte sous tutelle : Secr tariat : T l : 01 34 40 20 20 Fax : 01 34 40 21 29 e-mail.
