osteoporotische Frakturen Anamnestische und …

1 awmf online arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Leitlinien Osteologie - Empfehlungen des Dachverbandes Osteologie (DVO) awmf -Leitlinien-Register Nr. 034/003 Entwicklungsstufe: 3 Prophylaxe, Diagnostik und Therapie derOsteoporose bei Erwachsenen- Kurzfassung -Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe(siehe Kapitel 6 der Langfassung)1. Muskelkraft,Koordination, St rzeregelm ige k rperlicheAktivit t mit derZielsetzung, Muskelkraftund Koordination zuf rdern (B-D)Vermeidung vonImmobilisation (C)bei Alter > 70 Jahre j hrlicheSturzanamnese (D)bei hohem Sturzrisiko Ursachen- undRisikoabkl rung Therapie vermeidbarerSturzursachen (A-C)Sicherstellung einerausreichendenVersorgung mit VitaminD zur Sturzpr vention bei lteren Frauen undM nnern ( mit VitaminD3 (A), ggf.)

2 Therapie mitAlfacalcidol (B))2. Ern hrung, Lebensstilausreichende Kalorienzufuhr(Body Mass Index >20)Abkl rung der Ursache einesUntergewichts (A-D)Zufuhr von 1000 mg Kalziumt glich mit der Nahrung (D); Nurwenn geringer: IndividuelleSupplementierung mit Gesamtzufuhr von Kalziumsollte aber nicht mehr als 1500mg t glich betragen (D)mindestens 30 Minuten t glichSonnenlichtexposition von Armenund Gesicht zur Bildung vonVitamin D3 (C); Wenn geringer:Supplementierung mit 800-2000IE Vitamin D3 oral t glich odereiner quivalenten Dosismehrw chentlich (B)ausreichende Zufuhr von VitaminB12 und Fols ure mit derNahrung (B)kein Nikotin (A)3. Medikamentenrevision berpr fung von Notwendigkeitund Dosis von Sturz- nstigendenMedikamenten:Antiepileptika (C)Antidepressiva (C)sedierende Medikamente(B)Orthostase ausl sendeMedikamente (B)Neuroleptika (D)Glitazone bei Frauen (A)orale Glukokortikoide (A)L-Thyroxin-Therapie:TSH sollte > 0,3mU/L sein (B) mitevtl.

3 Ausnahme beidiff. SD-Ca (D)Protonenpumpeninhibitorenbei Langzeiteinnahme (C)Alle prophylaktischen Ma nahmen wirken rasch. Die Wirkung ist aber nur f r die Zeitdauer ihrerDurchf hrung gibt keinen Beleg f r eine persistierende Langzeitwirkung auf St rze oder Frakturen (B-D). Anamnestische und klinische Risikofaktoren f rosteoporotische Frakturen (siehe Kapitel 7 und 8 der Langfassung)Die nachfolgende Tabelle zeigt (jeweils mit "+" gekennzeichnet) die klinischen Risikofaktoren, beidenen in Abh ngigkeit von Alter und Geschlecht ein 10-Jahres-Frakturrisiko >20% f rWirbelk rperfrakturen und proximale Femurfrakturen vorliegt, bzw. m glich ist oder bei denen sichunmittelbare therapeutische Konsequenzen ergeben ( OP-Indikation beim pHPT).

4 Ab einemAlter von 70 J. bei Frauen und von 80 J. bei M nnern ist das Risiko generell >20%.Frauen<50 Jahre50-60 Jahre60-70 JahreM nner<60 Jahre60-70 Jahre70-80 JahreSingul re Wirbelk rperfraktur Grades( 25-40% bzw. > 40% H henminderung)+ (D)+ (A)+ (A)Multiple Wirbelk rperfrakturen Grades+ (D)+ (A)+ (A)Orale Glukokortikoide 7,5 mg Prednisolon quivalent 3 Monate*+ (A)+ (A)+ (A)Cushing-Syndrom*+ (B)+ (B)+ (A)Subklinischer Hyperkortisolismus*+ (D)+ (D)+ (B)Prim rer Hyperparathyreoidismus (pHPT)*+ (B)+ (B)+ (B)Singul re Wirbelk rperfraktur 1. Grades ( 20-25%H henminderung)**+ (A)Orale Glukokortikoide <7,5 mg Prednisolon quivalent 3 Monate* + (A)+ (A)Therapie mit Glitazonen bei Frauen* + (D)+ (A)Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz + (B)+ (B)Nichtvertebrale Fraktur(en) nach dem 50.

5 Lebensjahr **+ (A)Therapie mit Aromatasehemmerrn* **+ (A)Antiandrogene Therapie* **+ (A)Rheumatoide Arthritis **+ (A)Proximale Femurfraktur eines Elternteils + (B)Untergewicht (BMI >20)* + (A)Nikotinkonsum* + (A)Multiple St rze* + (A)Immobilit t* + (A-B)Epilepsie / Antiepileptika* + (A)Zustand nach B-II-Operation oder Gastrektomie + (A)Diabetes mellitus Typ 1 + (A)TSH-Werte <0,3 mU/l* + (B)Sturzbeg nstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachend, Antidepressiva)* + (B-D)* wenn Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet, **Einzelfallentscheidung; siehe Langfassungwenn "+" oder wenn Alter >70 Jahre Frau (A) oder >80 Jahre Mann (A) Indikation zurBasisdiagnostik gegeben (sofern damit verbundene therapeutische Ma nahmen umgesetzt werdenk nnen).

6 Au erhalb dieser Konstellationen wird, von seltenen Ausnahmen abgesehen, derzeit keineDiagnostik empfohlen (D).Bei einem Beratungsanlass aufgrund der Erbringung technischer Befunde au erhalb der DVO-Empfehlungen in Form von Knochendichtemess-verfahren, quantitativem Ultraschall oderKnochenmarkern wird bez glich der Risikoabsch tzung und der evtl. Notwendigkeit derDurchf hrung einer Basisdiagnostik auf die Langfassung (siehe Kapitel 9 der Langfassung)1. Anamnese, Klinischer BefundAktuelle Beschwerden R ckenschmerzen? Funktionsbeeintr chtigungen? Allgemeinzustand?Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder aufSt rze?Frakturrisiken? Werden alle Ma nahmen der Prophylaxe durchgef hrt?

7 Untersuchung Messen von K rpergr e und -gewicht, Hinweise f r sekund re Osteoporose oderMalignome?"Timed-up-and-go" oder "Chair rising" - in Kombination mit Tandemstand-Test, ggf. OsteodensitometrieDXA-Messung an der LWS (Mittelwert der beurteilbaren Wirbel L1-L4), am Gesamtfemur und amFemurhals (Einzelmessung oder Mittelwert aus Femur links und rechts). F r die Absch tzung des10-Jahres-Frakturrisikos ist der niedrigste Wert von LWS, Femurhals und multiplen typischen osteoporotischen WK- Frakturen im R ntgen oder frischen pertrochant renFrakturen ist bei multimorbiden Patienten oder messtechnischen Schwierigkeiten ein Verzichtauf eine Knochendichtemessung vor Therapieeinleitung m glich (A-D).

8 3. Erfassung von Wirbelk rperfrakturen(bei klinischen Hinweisen f r Frakturen )R ntgenaufnahme der BWS und LWS in zwei Ebenen (A)oder vertebrales Frakturassessment mittels DXA (B) (bei niedrigerer Strahlenexposition, abergeringerer Bildqualit t)oder andere aktuelle bildgebende Befunde, die hinreichend ber das mit Wirbelk rperfrakturenverbundene erh hte Risiko Auskunft geben (D).Cave: Frische Wirbelk rpereinbr che sind in der Fr hphase radiologisch oft nicht eindeutignachweisbar (A).4. Labor (wenn Frakturen , klinische Hinweise oder T-Wert <-2,0)Kalzium (B)Kreatinin-Clearance ( nach Cockroft-Gault oder MDRD)(C)Phosphat (D)Alkalische Phosphatase (AP) (B)Blutbild (D)gGT (D)BSG/CRP (D)TSH (B)Eiwei -Elektrophorese (C)25-Hydroxy-Vitamin D3 als Einzelfallentscheidung (D)Testosteron bei M nnern fakultativ(B)Knochenumbau-Marker als Einzelfallentscheidung (D)Basistherapie(siehe Kapitel der Langfassung)Umsetzung der Empfehlungen zur Prophylaxe einer Osteoporose und von Frakturen (inklusive der Gesamtzufuhr von 1000 mg Kalzium t glich) (A-D) mit folgender Abweichung beiVitamin D3:Vitamin D3: 800-2000 IE Vitamin D3 oral tgl.

9 Oder eine quivalente Dosis mehrw chentlich (C)(Erl uterung zur Therapiespanne siehe Langfassung)Im Einzelfall: Messung von 25-Hydroxy-Vitamin-D3: Anzustreben sind 25-Hydroxy-Vitamin D3-Serumkonzentrationen >20 ng/ml / >50 nmol/l (D)Bei einem prim ren Hyperparathyreoidismus: individuelle Festlegung der Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr (D)Glukokortikoide: Behandlung der Grunderkrankung mit optimaler Senkung der Krankheitsaktivit tmit der geringstm glichen Glukokortikoiddosis, evtl. durch den zus tzlichen Einsatz vonImmunsuppressiva (D)Bei Frauen bei einer Therapie mit Glitazonen: Therapieumstellung in der Regel empfohlen (D)Psychosoziale Betreuung nach St rzen und Frakturen (D)Indikationen f r eine spezifische medikament se Therapie(siehe Kapitel der Langfassung)a.

10 Wirbelk rperfrakturenSingul re Wirbelk rperfraktur 2. oder 3. Grades (25-40% bzw. > 40%) (A) oder multipleWirbelk rperfrakturen 1. bis 3. Grades (A) - unabh ngig vom Lebensalter, wenn gleichzeitig ein T-Wert <-2,0 vorliegt. Rasche Therapie wichtig, da hohes Risiko f r weitere Wirbelk rperfrakturen (C).b. Niedrige Knochendichte in Abh ngigkeit von Geschlecht, Lebensalter und weiterenRisikofaktoren*Lebensalter inJahrenT-Wert(Nur anwendbar auf DXA-Werte. Die Wirksamkeit einer medikament sen Therapie istbei T-Werten >-2,0 nicht belegt)FrauMann-2,0 bis -2,5-2,5 bis -3,0-3,0 bis -3,5-3,5 bis -4,0< -4,050-6060-70 NeinNeinNeinNeinJa60-6570-75 NeinNeinNeinJaJa65-7075-80 NeinNeinJaJaJa70-7580-85 NeinJaJaJaJa> 75>85 JaJaJaJaJaRisikofaktoren, die eine Anhebung der Therapiegrenze bedingenperiphere Fraktur nach dem (B)TSH < 0,3 mU/l (falls nicht behebbar) (B)singul re Wirbelk rperfraktur 1.