ASR-PA-095 REEMBOLSO O RETIRO DE ... - …

1 Seleccione el beneficio a Solicitar: 1 RETIRO de Aportaciones (Tener menos de (5) cinco a os cotizados en el servicio p blico o tener menos de ($10,000) diez mil d lares en aportaciones). (1020)2 Transferencia de Salida (1025) REEMBOLSO por Muerte de Participante Activo (1021)FFecha de Nacimiento (D/M/A)Lugar de Empleo/Agencia CiudadEstadoZip + 4S NoN meroPersonalS NoN meroAplicaci n de aportaciones**MensualidadesViaje CulturalS NoN meroPrincipalCooperativaS NoN meroSistema de RETIRO para MaestrosS NoFecha (d a/mes/a o)Sistema de RETIRO de la Universidad de Puerto RicoS NoFecha (d a/mes/a o)Sistema de RETIRO de la Autoridad de Energ a El ctricaS NoFecha (d a/mes/a o)

2 JudicaturaS NoFecha (d a/mes/a o)Conservaci n: Igual al expediente del cual forma gina 1 de 3 REEMBOLSO O RETIRO DE APORTACIONESDEL PROGRAMA H BRIDO(Ley 3 - 2013)Fecha de remesa a RetiroADMINISTRACI N DE LOS SISTEMAS DE RETIRO DE LOS EMPLEADOS DEL GOBIERNO DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO Y LA JUDICATURAPO Box 42003 San Juan, PR 00940-2203 Tel. 787-777-1500 que OcupaNombre del Director de Recursos Humanoso su Representante AutorizadoFirmaFecha (d a/mes/a o)Correo electr nicoFecha del ltimo Pago (d a/mes/a o) SECCI N V.

3 OTROS SISTEMAS DE RETIRO EN LOS QUE HA COTIZADO Y HA REALIZADO TRANSFERENCIA DE APORTACIONES2 Cantidad N Social Apellido Paterno, Materno, Nombre e InicialTel fonoSECCI N VI. CERTIFICACI N DE LA OFICINA DE RECURSOS HUMANOS (PARA USO DEL PATRONO)SECCI N IV. DETALLE DE PR STAMOS VIGENTES CON EL SISTEMA (Participante )Estado CivilSeguro Social ViudoMP O Box, HC Box, RR BoxSECCI N II. DATOS DEL PARTICIPANTE SECCI N I. BENEFICIO SOLICITADO35G neroFecha Matrimonio (D/M/A)Casado Direcci n PostalSolteroD aSueldo463A oFecha de Separaci n del Servicio (d a/mes/a o) SECCI N III.

4 DATOS DEL SOLICITANTERELACION CON EL PARTICIPANTE1A oMesdescontadaEl balance en el Programa H brido estar sujeto a deducciones de pr stamos con la ASR y la Asociaci n de Empleados del , si aplica. *Nota:**Nota:Lasaportacionesser naplicadasalospagosmensuales,conexcepci ndeaquellosprestatariosquetenganlaintenc i ndesaldareltotal del pr stamo hipotecario, en cuyo caso este puede solicitar que se le apliquen al principal. HipotecarioMesApellido Paterno, Materno, Nombre e InicialCertifico que al participante se le efectuaron los descuentos indicados de su retribuci n mensual durante los ltimos 6 Rev.

5 Jul. 16 RETIRO de AportacionesReembolso por Muerte de Part. ActivoTransferencia de Aport. de SalidaRaz n:Determinado por:Autorizo a la Adm. de los Sistemas de RETIRO de los Empleados del Gobierno y la Judicatura a que me otorgue el de verificar los documentos necesarios para radicar la solicitud en la pr xima p gina 2 de 3 Nombre del Empleado AutorizadoFirmaPARA USO

6 DE LA ADMINISTRACI N DE LOS SISTEMAS DE RETIROL uegodeevaluarlasolicitudconformealasdisp osicionesestablecidasenlaLey3-2013,sedet ermin queelbeneficio que le corresponde al momento es:Nombre del ParticipanteFirmaFecha (d a-mes-a o)Certifico,quelainformaci ncontenidaenestasolicitudesexacta,ver dicaytengoconocimientoqueofrecerinformac i n falsa conlleva la imposici n de penalidades. Fecha (d a-mes-a o)

7 Firma del ParticipanteAutorizoalaAdministraci ndelosSistemasdeRetirodelosEmpleadosdelG obiernoylaJudicaturaatransferirelbalance demisaportacionesaotroSistemadeRetiroGub ernamental,paraqueotrosistemaasuvez,loac rediteena ,quelatransferenciaconsistir delaaportaci nindividualm traerCertificaci ndelPatrono,transferenciadesalidadelsist emaderetiroquepertenecealmomento de SOLICITANTES DE REEMBOLSO DE APORTACIONES POR MUERTEM uertedeunParticipanteenServicioActivo:Al amuertedecualquierpersonaqueest prestandoserviciosyquetuviereaportacione sacumuladasenelSistema, stasser nreembolsadasalapersonaopersonasqueelpar ticipantehubieredesignadoporordenescrita debidamentereconocidaypresentadaanteelAd ministrador,osusherederos,sitaldesignaci equivalentealimportedelasaportacionesein teresesdevengadoshastaseis(6)mesesdespu sdelafechademuerteolafechadelpagode stasporpartedelSistema, delasaportacionescualquierdeudaque tuviera el participante con el que OcupaFecha (d a-mes-a o)

8 PARA USO DEL PARTICIPANTEA lsepararsepermanentementedelservicio,cua ndolaseparaci nnoesporcausademuerteoincapacidadtotalyp ermanente,elbalanceenlacuentadelparticip antedelProgramaH bridoleser distribuidoalparticipantesielparticipant ecumpleconcualquieradelossiguientesrequi sitos:(a)hacotizadomenosdecinco(5)a osenelserviciop blicoo,(b)tieneacumuladoenelSistemaunaca ntidadigualomenordediezmild lares($10,000).Lospensionadosreintegrado salsistemadespu sdel1dejuliode2013yseseparendelserviciop osteriormenteadem s,tendr laopci nderetiraraquellasaportacioneshechasdesd elafechaenquedichopensionadosereintegr alserviciohastasuseparaci nde stesi,luegodeserreintegradoalservicio,tr abaj menosdecinco(5)a os o acumul en aportaciones menos de diez mil d lares ($10,000).

9 PARA SOLICITANTES DE UNA TRANSFERENCIA A OTRO SISTEMA DE RETIROPARA SOLICITANTES DE RETIRO DE APORTACIONESASR-PA-095 Rev. Jul. 16 ASR-PA-004 Hoja de Servicio con aportaciones, actualizada y trabajada por la Oficina de N de Cambio (OP-15 o SP-2) de renuncia o separaci n en n de Deuda de Pr stamos Personales o de Viajes Culturales del n o Negativa de Deuda de la Asociaci n de Empleados del de Matrimonio (si aplica), original, menos de 3 meses de n del Patrono, transferencia de salida al sistema de RETIRO que pertenece al momento de para Asuntos de RETIRO en Designaci n de caso de no existir Designaci n de Beneficiarios, proveer Testamento o Declaratoria de hay beneficiarios menores de 21 a os, favor proveer.

10 *Certificado de Acta de Nacimiento en el Certificado de Nacimiento al Coordinador para certificar la fecha de la Certificaci n de Custodia de Menores ASR-PA-076, ltima revisi identificaciones con fotos del padre, madre o gina 3 de bridodeContribuci nDefinidayActualizaci ndeDatosDemogr ficos (Ley-3-2013). ficoysefotocopiar lamisma para evidenciar en el aLegalemitidaporunTribunalocartasolicita daaesteSistema,sielmenorest bajola custodia de otra ( )(Encasodequelasdeudasdepr stamosconelSistema,suAgencialashayadesco ntadodelaliquidaci ndelicenciadevacacionesregularesoporenfe rmedad).