Antrag auf Befreiung von der …

1 Zeilenma f r Schreibmaschinen 1-fachAnschrift der KrankenkasseAngaben zur PersonDatenschutzhinweis:Die Erhebung der Daten beruht auf 8 SGB V und ist zur rechtm i-gen Erf llung unserer Aufgaben erforderlich. Zur Mitteilung dererfragten Angaben sind Sie nach 206 SGB V auf Befreiung von derKrankenversicherungspflichtArbeitnehm er(in) infolge Herabsetzung der Wochenarbeitszeit. Ich bin seit mindestens 5 Jahren wegen berschreitens der Jahres-arbeitsentgeltgrenze (in)/Rentner(in)Teilnehmer(in) an einer Leistung zurTeilhabe am ArbeitslebenEingeschriebene(r) Student(in)Praktikant(in) bzw.

2 Auszubildende(r)ohne Arbeitsentgelt/ Auszubildende(r)des Zweiten BildungswegsBesch ftigte(r) als Arzt/ rztinim PraktikumBesch ftigte(r) in einer Einrichtungf r behinderte MenschenRente beantragt amRente abSemesterbeginnEinschreibung/R ckmeldung amAnschrift der HochschuleAnschrift des Arbeitgebersregelm ige WochenarbeitszeitAnschrift des Arbeitgebersversicherungspflichtig werde/wurde als abArbeitnehmer(in) durch Aufnahme einer Teilzeitbesch ftigung w hrend der Elternzeitw chentliche ArbeitszeitAnschrift des ArbeitgebersBezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld.

3 In den letzten 5 Jahren vorher war ich nicht gesetzlichkrankenversichert. Ich bin bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert und erhalte Vertragsleistungen,die der Art und dem Umfang nach denen des SGB V entsprechen. Einen Nachweis meiner privaten Krankenversicherungf ge ich (in) wegen Erh hungder JahresarbeitsentgeltgrenzeAnschrift der 1040 ( ) Wende Verlag, FrechenName, VornameGeburtsdatum/Krankenversichertenn ummerAnschriftZust ndiges Arbeitsamt / StammnummerAnschrift des Rehabilitationstr gersHiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung, weil ichAnschrift des ArbeitgebersAnschrift des Arbeitgebers/der Ausbildungsst tteneinjaEine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht schlie t zugleich den Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherungaus.

4 Von den Hinweisen auf der R ckseite habe ich Kenntnis mirvon mitversicherten Familienangeh rigenneinjaLeistungen der Krankenversicherung sind seit Beginn der Versicherungspflicht in Anspruch genommen wordenDatumUnterschrift der Antragstellerin/des AntragstellersXMusterHinweise zum Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht1. Der Befreiungsantrag ist an die Krankenkasse zu richten, die bei Versicherungspflicht zust ndig w re oder gew hltwerden k nnte. Besteht bereits eine gesetzliche Krankenversicherung (Befreiungsantrag nach Eintritt der Versiche-rungspflicht), so ist die Krankenkasse zust ndig, die die Krankenversicherung durchf Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen inAnspruch genommen wurden, anderenfalls vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung die Befreiung kann zu einem sp teren Zeitpunkt nicht verzichtet werden ( , sie kann nicht r ckg ngiggemacht werden)

5 Und der Befreiungsbescheid kann nicht widerrufen Die Befreiung bleibt grunds tzlich auch dann bestehen, wenn zugleich die Voraussetzungen der Versicherungs-pflicht aufgrund eines anderen Tatbestandes des Sozialgesetzbuches V erf llt werden. Keine Auswirkungen hat je-doch eine Befreiung von der studentischen Krankenversicherung auf eine Besch ftigung, die w hrend der Dauerdes Studiums ausge bt wird und die aufgrund des Erscheinungsbildes des Studierenden als Arbeitnehmer der Ver-sicherungspflicht ( 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Die Befreiung schlie t auch eine Familienversicherung nach 10 SGB V sowie nach 7 KVLG 1989 Die Befreiung verdr ngt auch einen Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem F r die Zeit nach Beendigung des Studiums und vor Aufnahme einer Besch ftigung besteht kein Beitrittsrecht zurgesetzlichen Die Befreiung schlie t gleichzeitig auch eine Mitgliedschaft (auch eine Familienversicherung) in der sozialen Pflege-versicherung aus.

6 Pflegeversicherungspflicht besteht jedoch trotzdem und ist grunds tzlich dort durchzuf hren, woauch die Krankenversicherung Sie Fragen zur Wirkung der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht haben, beraten wir Sie der KrankenkasseVoraussetzung erf lltBescheid anMitgliederbestand bereinigtneinja, Befreiung abAntragsteller(in) amArbeitgeber/Einrichtung amGrund:Handzeichen und DatumMuster