LINEE GUIDA PER LO SCREENING DEI PAZIENTI …

1 LINEE GUIDA PER LO SCREENING DEI PAZIENTI CON SOSPETTO DIFETTO EMORRAGICO CONGENITO Armando Tripodi Centro Emofilia e Trombosi "A. Bianchi Bonomi", Istituto di Medicina Interna, Universita' e IRCCS - Ospedale Maggiore, Milano. La fonte di queste LINEE GUIDA una bozza della SISET (7/1998) attualmente in fase di correzione e non ancora sottoposta a diffusione INTRODUZIONE I test di SCREENING di laboratorio per l'emostasi, sono utili a identificare eventuali difetti dell'emostasi in soggetti asintomatici che debbano essere sottoposti ad intervento chirurgico, o a stabilire quale la fase dell'emostasi responsabile del difetto nei PAZIENTI che hanno gi avuto una storia emorragica. Per assolvere in maniera adeguata al loro compito, essi devono essere semplici, perch devono essere alla portata dei laboratori anche non particolarmente specializzati; sensibili, cos da rilevare non solo le piu' grossolane anomalie dell'emostasi, ma anche i difetti minori, che possono aumentare considerevolmente il rischio emorragico in seguito ad intervento chirurgico; limitati nel numero, in quanto il loro scopo di mettere in evidenza, il pi rapidamente possibile, alterazioni di ognuno dei sistemi emostatici (emostasi primaria e coagulazione).

2 RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA Non esagerato dire che il pi importante test di SCREENING la raccolta di una storia clinica personale e famigliare pi accurata possibile. Ci vero per una serie di motivi. I reagenti necessari ad eseguire i test di SCREENING dell'emostasi non possiedono lo stesso grado di sensibilit a tutti i difetti dell'emostasi; non quindi infrequente trovare delle situazioni nelle quali, pur essendo i test di laboratorio nella norma, esiste una chiara storia emorragica, per lo pi in seguito a traumi e/o estrazioni dentarie. Un'altra situazione nella quale la raccolta della storia clinica pu impedire erronee valutazioni basate sui test di SCREENING l'errata esecuzione del prelievo di sangue necessario per i test di laboratorio.

3 Pu infatti accadere che durante l'esecuzione, la raccolta e la conservazione del prelievo, l'emostasi venga in qualche modo attivata e questo inevitabilmente produrr poi degli artefatti nei test di SCREENING , capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o dare una impressione di ipocoagulabilit inesistente. Ne sono esempi l'attivazione del Fattore VII e la ipercitratazione del plasma in soggetti con elevato ematocrito, che simulano tempi di coagulazione rispettivamente accorciati o prolungati. Per la raccolta della storia clinica opportuno seguire lo schema riportato nella Tabella 1 . importante stabilire la natura degli eventi emorragici ed il loro carattere precoce o tardivo in relazione ai traumi, perch tali informazioni possono orientare sulla probabile natura del difetto emostatico.

4 In generale i difetti della coagulazione sono prevalentemente associati ad emartri, ematomi, emorragie post-operatorie ad insorgenza tardiva, mentre i difetti dell'emostasi primaria sono associati ad emorragie mucocutanee ed emorragie post-operatorie immediate. Importante anche stabilire se in passato l'efficienza dell'emostasi stata o meno testata con successo da interventi chirugici, o estrazioni dentarie. Quest'ultimo elemento pu essere un utile elemento di giudizio nei PAZIENTI con storia negativa e candidati ad interventi ad alto rischio. TEST DI SCREENING DELL'EMOSTASI I test storici, noti complessivamente come prove emogeniche, quali il tempo di coagulazione, il tempo di stillicidio dal lobo dell'orecchio, le prove del pizzicotto, del martello e del laccio, hanno oramai solo valore storico e non debbono, pertanto, essere mai eseguiti.

5 Essi sono a volte scarsamente correlati con l'emostasi in vivo , sono scarsamente standardizzabili, la loro riproducibilit molto scarsa. La probabilit , quindi, di prendere delle decisioni sbagliate basandosi sui loro risultati molto alta. L'approccio ragionato allo SCREENING dell'emostasi prevede almeno due livelli di indagine. In un primo tempo vengono eseguite quelle indagini che sono in grado di evidenziare con buona probabilit la maggiore e pi importante parte dei difetti emostatici (primo filtro). Qualora questi test risultino rigorosamente nella norma, ma la storia clinica sia suggestiva del difetto emostatico, si ricorre ad altre indagini di secondo filtro, che vanno ad indagare difetti pi rari. Test di primo filtro.

6 Una esplorazione efficace dell'emostasi prevede l'esecuzione del tempo di emorragia e la conta delle piastrine, che esplorano l'emostasi primaria, del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT), che esplorano la fase della coagulazione (Tabella 2) .Il tempo di emorragia definito come il tempo (minuti) necessario all'arresto del sanguinamento provocato da punture o incisioni superficiali eseguite, in condizioni standardizzate, sull'avambraccio del paziente. Nei tagli molto superficiali dove sono interessati i capillari, le arteriole e le venule dei primissimi strati dell'epidermide, l'arresto dell'emorragia assicurato da una valida emostasi primaria e il tempo di emorragia il test globale per la sua esplorazione.

7 Esso sar prolungato nelle piastrinopenie, piastrinopatie e malattia di Willebrand. Il tempo di emorragia influenzato da una serie di variabili analitiche e deve quindi essere eseguito con notevole perizia, e soprattutto standardizzando molto scrupolosamente la procedura secondo la tecnica di Ivy (1). , ad esempio, molto critica la scelta della zona dell'avambraccio in cui eseguire le incisioni, la lunghezza e profondit delle stesse e la rimozione del sangue che fuoriesce dai margini della ferita. Inoltre nell'interpretare un tempo di emorragia prolungato, bisogna sempre tener presente l'influenza di farmaci come l'aspirina che nota interferire con l'emostasi primaria. In caso di prolungamento del tempo di emorragia, il difetto specifico pu essere individuato mediante la misura del fattore Willebrand plasmatico e gli studi di funzionalit piastrinica.

8 Il PT si definisce come il tempo (secondi) necessario affinch un'aliquota di plasma povero di piastrine, coaguli in seguito all'aggiunta di un estratto tissutale di origine umana o animale (tromboplastina) e ioni calcio a 37 oC. Questo test esplora il meccanismo estrinseco della coagulazione ed prolungato nella carenza dei fattori VII, X, V, II e fibrinogeno ; prolungato anche in presenza di eparina ed in seguito ad assunzione di anticoagulanti orali. L'APTT, il tempo (secondi) necessario affinch un'aliquota di plasma povero di piastrine coaguli in seguito all'aggiunta di un attivatore della fase di contatto (caolino, acido ellagico, silice, ecc.), di fosfolipidi in funzione di sostituto piastrinico e ioni calcio a 37 oC.

9 L'APTT esplora il meccanismo intrinseco della coagulazione ed prolungato nella carenza dei fattori precallicreina, chininogeno ad alto peso molecolare e Fattore XII, che non danno per manifestazioni cliniche emorragiche. prolungato anche nella carenza dei Fattori XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogeno . L'APTT sensibile inoltre alla presenza di anticoagulanti circolanti, alla presenza di eparina e agli anticoagulanti orali. PT e APTT indagano un gruppo comune di fattori della coagulazione, mentre ciascuno sensibile a un gruppo di fattori che gli sono propri. La loro esecuzione contemporanea permetter , quindi, non solo di confermare o di escludere un'alterazione della fase coagulatoria dell'emostasi, ma anche, in caso di anormalit , di orientare in un ambito ristretto le ricerche per identificare il fattore carente.

10 Le varie possibilit sono schematicamente esposte nella Tabella3 . Come gi accennato PT e APTT sono sensibili oltre che ad una eventuale carenza dei fattori anche, sebbene con diversa sensibilit , alla presenza di anticoagulanti circolanti. quindi evidente che un'anomalia in uno o in entrambi i test non depone necessariamente a favore di una carenza; la carenza di uno o pi fattori o la presenza dell'inibitore viene accertata in maniera relativamente semplice, ripetendo il test su una miscela preparata con il plasma del paziente e un plasma normale in rapporto 1:1. Se il tempo di coagulazione eseguito sulla miscela sar pi vicino a quello del plasma normale, si tratter di una carenza; infatti basta solo il 50% del fattore carente fornito dal plasma normale per normalizzare il test.