Anesthésie en urgence et estomac plein - jarp.fr

1 Anesth sie en urgence et estomac plein Beno t Plaud Universit Paris-Diderot Assistance Publique H pitaux de Paris Anesth sie, r animation chirurgicale GHU Saint-Louis, Lariboisi re, Fernand Widal, Paris, France Chirurgie en urgence et mortalit . Le degr d' urgence de la chirurgie (jours, heures ou sans d lai). impacte fortement sur la mortalit . postop ratoire OR de 1,7 3,2 pour un risque de base 4%. Vonlanthen et coll. Lancet 2012; 380: 1034 6. Pearse et coll. Lancet 2012;380:1059 65. Enqu te "mortalit " Sfar - Inserm L'absence de s quence d'induction rapide tait fr quente dans les cas analys s. En mati re d'induction la technique d'AG chez les personnes suspectes d'occlusion tait inappropri e Intubation sans curare Doses lev es d'agents anesth siques Intubation avec un curare non d polarisant Auroy Y et coll.

2 Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:200-5. Pronostic de la chirurgie abdominale en urgence Age (ans) < 60 60-69 70-79 > 80. ASA II-III (%) 8 25 62 85. Cancer (%) 1,2 14,2 21,2 26,0. Mortalit (%) 0,0 3,5 8,0 21,4. Reiss et coll. Int Surg 1989;74:93-6. Pensez l'ambulatoire, toujours, m me dans l' urgence ! Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6. Beaussier et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:384-5. Ambulatoire & urgences Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6. Le pr requis La r animation pr -op ratoire (ne retarde pas le geste chirurgical). La vidange gastrique La pression crico dienne La pr oxyg nation Evaluation D shydratation Hypovol mie Crit res cliniques hypotension, FC, oligo-anurie, soif, pli cutan . Crit res de monitorage Invasifs ou non crit res biologiques NFS, Ht, cr atinine, iono S, GdS, biomarqueurs.

3 Mise en condition initiale Voie(s) veineuse(s). Aspiration gastrique Sonde urinaire Oxyg noth rapie Correction de la vol mie Cristallo de, macromo lcules Correction quilibre lectrolytique K+. Efficacit th rapeutique Clinique + monitorage + biologie Passage au bloc op ratoire sans d lai Trois d nominations pour un m me concept Induction en s quence rapide Anesth sie pour estomac plein Crush induction Syndrome de Mendelson ou inhalation du contenu gastrique Mendelson. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946. Quels sont les patients risque d' estomac plein ? Ou Quelles sont les situations cliniques o . l'induction en s quence rapide est requise ? En pratique : erreur de jugement dans 40% des cas d'inhalation 133 inhalations : 10 principaux facteurs n (%).

4 urgence 31 (23) Trendelenburg 8 (6). Anesth sie trop l g re 18 (14) V masque prolong e 8 (6). Pathologies abdominales 17 (13) RGO 7 (5). Ob sit 15 (11) Hernie hiatale 6 (5). Morphiniques avant l'induction 13 (10) Autres 31. Troubles de conscience 10 (8). Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26. La s quence d'induction rapide hypnotique Laryngoscopie Suxi Intubation Perte de Ballonnet gonfl . Pr O2 (3 min). conscience 3 capnogrammes FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 T0 + 150 sec sec 10 N 30 N. Man uvre de Sellick Pr oxyg nation : en pratique Ventilation spontan e 3 min, FiO2 = 1,0. Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7. Circuit machine, tanche Monitorage FteCO2. FteO2 (>90%). La pr oxyg nation Total CRF. Sang Tissu Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4. Facteurs de risque de d saturation Benumof et coll.

5 Anesthesiology 1997;87:979-82. La Man uvre de Sellick But Pr venir l'inhalation du contenu gastrique lors de l'induction en augmentant la pression du sphincter sup rieur de l' sophage Limite Pas d' tude clinique de bonne qualit . d montrant son efficacit . Historique Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia Sellick. Lancet 1961;2:404-6. La Man uvre de Sellick O ? En avant du cartilage crico de En arri re du corps vert bral de C6. Comment? Main dominante Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne m diane Index exerce une pression perpendiculaire l'axe du rachis 2nde main sous le rachis Quand? D but avant l'induction Fin apr s l'intubation en place et ballonnet gonfl . Quelle pression? Quelle pression appliqu e ? Avant la perte de conscience PC de 10 Newtons > 20 newtons : douleur, r flexe de toux, r gurgitation D s la perte de conscience PC de 30 Newtons > 40 newtons : obstruction VAS, difficult d'intubation, fracture cartilage crico de A quoi correspond des pressions de 10 et 30 N ?

6 Man uvre de Sellick. Simulateur Seringue de 50 mL. obtur e et remplie d'air Disponible dans chaque SOP. 10. 20 40. 38. 30 33. 40 30. Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7. La Man uvre de Sellick augmente- elle la difficult d'intubation? 30N Contr le n 344 356. Echec 1er essai (%) 4,4 3,7. Dur e d'intubation m diane (s) 11,3 10,4 *. Cormack (%) I 67,7 65,7. II 29,1 30,9. III 3,2 3,4. Mobilisation larynx (%) 12,5 2,5 *. * PC (p < 0,001) ; dur e essai = 30 sec ; double aveugle, TAS. Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9. En pratique Man uvre simple et facilement r alisable Peu de risques si elle est bien effectu e N cessit d'entrainements r p t s pour exercer la bonne pression Pas d'efficacit prouv e en terme de mortalit . Faut-il continuer de pratiquer la man uvre de Sellick ?

7 Les m dicaments Hypnotique Curare Morphinique Controverse, bruit de fond, sur l'inocuit de l' tomidate Chez le patient septique Chez le patient cardiaque pour une chirurgie non cardiaque Legrand et coll. Anesth Analg 2013;117:1267-9. Quel agent d'induction ? D lai d'installation court (< 60 s). tomidate, k tamine, propofol Benzodiaz pine : NON. Si h modynamique instable k tamine (2 3 mg/kg). tomidate (0,3 mg/kg). Quel curare? 1. D lai d'action court ( 1 min). 2. Excellentes ou bonnes conditions d'intubation dans 100 % des cas 3. Dur e br ve ( 10 min). 1+2+3 = succinylcholine Dose Adulte 1 (poids r el). Rocuronium, v curonium vs succinylcholine Rocuronium V curonium Succi. Dose (mg/kg) 0,6 0,9 1,2 0,1 1,0. D lai (min) 1,5 0,6 1,3 0,5 0,9 0,2 2,4 0,7 0,8 0,3. Min - Max (min) (0,8 2,6) (0,8 2,4) (0,6 1,4) (1,6 3,4) (0,8 1,1).

8 T125 (min) 37 15 53 21 73 32 41 19 9 2. Min - Max (min) 23 - 75 25 - 88 38 - 150 17 - 82 5 - 14. Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8. Le rocuronium 100 Propofol 2,5 mg/kg Laryngoscopie 50 s apr s le curare 80. % de patients 60 Pression crico dienne Inacceptables Acceptables 40. 20. 0. Roc. 1 mg/kg Sux. 1 mg/kg n = 133 n = 139. Andrews et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:4-8. En pratique En 2014, en France, la succinylcholine reste le curare de premi re intention. En cas de contre-indication absolue Rocuronium dose lev e 0,9 - 1,2 mg/kg poids th orique CI la succinylcholine Ant c dent personnel ou familial d'HM. Fragilit musculaire Myopathie, myotonie (rhabdomyolyse). Hyperkali mie ou situations risque d'hyperkali mie (d r gulation haute). Br lures tendues Parapl gie, h mipl gie, d nervation ( > 48 h ).

9 Allergie document e la succinylcholine D ficit en butyrylcholinest rases Plaud et coll. Ann Fr Anesth R anim 2002;21:247-8. Et le morphinique ? Contre Effet m tisant, fr quence des vomissements de la dur e d'apn e Pour de la r ponse h modynamique l'intubation Eclampsie HTIC, HSA. de la qualit des conditions d'intubation R veil : risque d'inhalation 40. Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216. 30. Inhalation (n). 20. 10. 0. Avant induction Ventilation au masque Laryngoscopie R veil Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62. En urgence le risque est X par 4! Classe ASA Programm e urgence Valeur de P. I 1 / 9 229 1 / 2 949 0,319. II 1 / 7 494 1 / 1 679 0,043. III 1 / 2 397 1 / 552 < 0,001. IV et V 1 / 1 401 1 / 343 0,066. Total 1 / 3 886 1 / 895 < 0,001. Warner et coll.

10 Anesthesiology 1993;78:56-62. Les grandes id es Situation risque de complication mettant en jeux le pronostic vital (enqu tes Sfar-Inserm et ESA). Les fondamentaux Vidange gastrique Pr oxyg nation Pression crico dienne La s quence Sellick, hypnotique et succinylcholine reste une bonne pratique clinique en accord avec les donn es acquises de la science.