Smernice za odkrivanje in zdravljenje kronične …

1 Zdrav Vestn | Smernice za odkrivanje in zdravljenje kroni ne limfati ne levkemije465 KaKoVoSt in VarnoSt/Quality and SafetySmernice za odkrivanje in zdravljenje kroni ne limfati ne levkemijeGuidelines for diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemiaSamo ZverKlin. oddelek za hematologijo UKC Ljubljana Zalo ka 7 1525 LjubljanaKorespondenca/Correspondence:do c. dr. Samo Zver, dr. med., specialist internist/hematolog Klin. oddelek za hematologijo uKC ljubljana Zalo ka 7 1525 ljubljana tel.: ++386 1 522 5366 e-posta: ne besede:kroni na limfati na levkemija, diagnostika, zdravljenje Key words:chronic lymphocytic leukemia, diagnosis, treatmentCitirajte kot/Cite as:Zdrav Vestn 2010; 79: 465 74 Prispelo: 17.

2 Mar. 2010, Sprejeto: 28. maj 2010 Smernice so bile obravnavane in sprejete na strokovnem kolegiju Klini nega oddelka za hematologijo (KoH) dne 11. marca na limfati na levkemija (KLL) okvirno predstavlja 11 % vseh rakavih krv-nih bolezni. Zbolijo predvsem starej i lju-dje, 10 15 % bolnikov pa je ob postavitvi di-agnoze mlaj ih od 50 Gledano v celoti je ivljenjska doba bolnikov s KLL zna ilno kraj a kot pri zdravi populaciji, res pa je, da diagnozo bolezni danes pogosto postavimo e v za etnem obdobju, ko zdravljenje pogo-sto e ni potrebno.

3 Pri sorodnikih bolnikov s KLL je mo nost, da bodo zboleli za KLL, ve- ja. Navajajo tudi do sedemkrat ve jo inci-denco Sicer je KLL zelo heterogena bolezen, pre ivetje bolnikov po diagnozi pa je lahko od nekaj mesecev do ve desetletij. V osnovi je KLL neozdravljiva po razvrstitvi svetovne zdravstvene organizacije (SZO) nastane z rakavo klonsko rastjo v celi no vrsto B usmerjene limfati ne e gre za klonsko razrast limfocitne vrste, usmerjeno v celi no vrsto T, ne gre za KLL, pa pa za T-celi no prolimfocitno potrditev diagnoze KLL je potrebno izklju iti nekatere limfoproliferativne bole-zni, ki imajo lahko zna ilnosti KLL.

4 Med-nje najpogosteje sodijo levkemija dlakastih celic, levkemi na oblika limfoma pla nih celic, limfom obrobnih celic vranice, foliku-larni limfom in e nekateri. Zato je klju en pregled krvne slike, ki obsega tudi pregled razmaza periferne krvi pod mikroskopom in dolo itev celi nih imunolo kih ozna e-valcev na povr ini limfomskih na slika KLLZelo veliko bolnikov ob postavitvi dia-gnoze nima klini nih te av. Med bolezen-skimi simptomi so najpogostej i utrujenost, upad telesnih sposobnosti, nepojasnjena po-ve ana telesna temperatura, no no potenje, nepojasnjeno huj anje in zmanj anje teka ( simptomi B).

5 Redkej e so bakterijske in virusne oku be, klini na slika hemoliti ne anemije in imunske klini nim pregledom opazimo na ko i bledico in/ali rumenico (v primeru pridru- ene hemoliti ne anemije), v asih tudi pod-ko ne krvavitve. Na dostopnih mestih lahko zatipamo pove ane bezgavke, jetra in KLLP eriferna kriZa diagnozo KLL mora biti v periferni krvi ve kot 5x109/L limfocitov B, in to vsaj tri zaporedne mesece. Klonskost limfocitov B v periferni krvi moramo potrditi s pre-to no citometrijo. V razmazu periferne krvi pod mikroskopom vidimo male zrele limfo-cite z ozkim robom citoplazme in z gostim jedrom, v katerem ni nukleolov (Slika 1).

6 Je-dro dela Gumprehtove sence. e je v periferni krvi manj kot 5x109/L limfocitov B, bolnik pa nima pove anih or-ganov (vranica in jetra) in bezgavk ali kate-ro od citopenij, potem gre za monoklonsko B-celi no limfocitozo (MBCL).5 Verjetnost, da bo napredovala v pravo KLL, je 1 2 % na leto. Fenotip celic pri MBCL je namre pov-466 Zdrav Vestn | Junij 2010 | letnik 79 KaKoVoSt in VarnoSt/Quality and Safety tumorsko breme te rakave krvne bolezni. Preiskave je smiselno opraviti pri bolnikih, ki so v sorazmerno dobrem telesnem stanju in so zato kandidati za ve razli nih na inov zdravljenja KLL, e je to genetika.

7 Dolo imo kario-tip (klasi no citogenetiko) in pa interfazno FISH (flourescen na in situ hibridizacija). I emo natan no dolo ene kromosomske nepravilnosti. Z uporabo obeh tehnik pri ve kot 80 % bolnikov s KLL ugotovimo kromo-somske Najpogosteje gre za delecije dolo enih kromosomov, in sicer gre v ve kot 50 % za delecijo dolgega kraka kro-mosoma 13 (del( )). e jo ugotovimo kot osamljeno kromosomsko nepravilnost, pomeni ugodnej i potek bolezni, kot e bi imel bolnik normalen kariotip. Pri okvirno 20 % bolnikov ugotovimo delecijo kromoso-ma 11q (ATM gen) in trisomijo kromosoma 12.

8 Delecija kromosoma 11q pomeni neugo-den in hitrej i potek krvne bolezni, zato je pre ivetje bolnikov kraj e. Pogostej a je pri mlaj ih bolnikih in mo kih, klini na poseb-nost delecije kromosoma 11q pa so izrazito pove ane bezgavke. Trisomija 12 dolgoro -no pomeni enako pre ivetje kot pri bolnikih s KLL brez ugotovljenih citogenetskih ne-pravilnosti. Dale najbolj neugodna citoge-netska nepravilnost pa je delecija kratkega kraka kromosoma 17 (del 17p). Pre ivetje teh bolnikov je najkraj e in verjetnost, da bodo pre iveli prva tri leta po postavitvi diagno-ze, je le nekaj ve ja od 50 %.

9 Napoved izida je neugodna tudi, e pri bolniku odkrijemo ve kot samo eno osamljeno citogenetsko citogenetskih nepravilnosti KLL ima velik pomen pri izbiri za etnega sem enak kot pri KLL, prav tako pa je v tem obdobju e mo ugotoviti za KLL zna ilne citogeneti ne KLL je potrebno jasno lo iti tudi mali limfocitni limfom (MLL). Gre za ne-levkemi no obliko KLL z enako tkivno morfologijo in imunofenotipom limfocitov, kot ga vidimo pri KLL. Za MLL je zna ilna limfadenopatija, odsotnost citopenij zaradi limfomskih infiltratov v kostnem mozgu, in manj kot 5x109/L limfocitov B v periferni e je le mogo e, je prav, da diagno-zo MLL potrdimo s histolo kim pregledom prizadete (celi ni imunolo ki ozna evalci)Klon limfocitov pri KLL ima na svoji ce-li ni povr ini praviloma T-celi ni antigen CD5 in B-celi ne povr inske antigene CD19, CD20 in CD23.

10 Dele povr inskih imu-noglobulinov CD20 in CD79b je zna ilno manj i kot pri normalnih zrelih limfocitih B. Vsak levkemi ni klon ima izra eno lah-ko verigo imunoglobulinov, bodisi kappa ali lambda. Dele izra enosti celi nih povr- inskih ozna evalcev pa se med seboj lahko razlikuje. Ker pa so za KLL specifi ni, z nji-mi lo imo KLL od drugih klonskih limfo-proliferativnih preiskave, ki jih opravimo v sklopu diagnostike novoodkrite KLLO menjenih preiskav ne potrebujemo samo za postavitev diagnoze KLL, pa pa z njimi poskusimo napovedati klini ni potek KLL za posameznega bolnika.