Transcription of FAC-SIMILE certificato anamnestico patente - …
1 certificato anamnestico patente SI CERTIFICA, SULLA SCORTA DEI DATI ANAMNESTICI E CLINICI IN MIO POSSESSO, CHE Codice FISCALE DA ME IN CURA DI UN ANNO, PREGRESSE CONDIZIONI MORBOSE CHE POSSONO COSTITUIRE UN RISCHIO ATTUALE PER LA GUIDA, IN RIFERIMENTO A: APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO (Se s , speci ficare diagnosi) S NO DIABETE MELLITO S NO SISTEMA ENDOCRINO (Se s , speci ficare diagnosi) S NO SISTEMA NEUROLOGICO (Se s , speci ficare diagnosi) S NO PATOLOGIE PSICHICHE (Se s , speci ficare diagnosi) S NO EPILESSIA S NO CONDIZIONI DI DIPENDENZA DA: ALCOL / SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE (Cancellare la voce che non interessa) S NO APPARATO URO-GENITALE: insuffici enza renale grave S NO SANGUE ED ORGANI EMOPOIETICI: Sindromi emofiliche, lin fomi o leucemie in trattamento (speci ficare) S NO APPARATO OSTE-ARTICOLARE: gravi alterazioni anatomiche o funzi onali S NO ORGANI DI SENSO: gravi patologie vi si ve evolutive S NO DATA TIMBRO DEL MEDICO con indicazione eve ntuale sp ecializzazione posseduta e numero regionale se medico di ass ist enza primaria FIRMA DEL MEDICO
