Anexa nr. 11 CERERE pentru acordarea ajutorului …

1 Anexa nr. 11 la norme CERERE pentru acordarea ajutorului de deces Se aprob nregistrat sub nr.. din .. Viza pentru controlul financiar preventiv .. (semn tura) .. C tre Casa Jude ean de Pensii ARAD Subsemnatul(a) .., av nd codul numeric personal .., domiciliat( ) n .., str.., , , , , , jude ul(sectorul) .., posesor(posesoare) al(a) buletinului/c r ii de identitate , , eliberat( ) de .., n calitate de .., v rog ca, n baza dosarului de pensie nr.. i a celorlalte acte, s aproba i plata ajutorului de deces pentru .., av nd calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces nr.. din .., eliberat de Prim ria .. Odat cu prezenta CERERE depun i urm toarele acte: a) certificat de deces copie i original; b) act de identitate copie i original; c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de nmorm ntare; d) cupon de pensie; e) adeverin de studii, dup caz; f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigur rilor sociale, prin care se atest boala care l-a f cut inapt pentru munc , n cazul copilului n v rst de p n la 16 ani, dup caz.

2 N sus inerea cererii mele, declar pe proprie r spundere i sub sanc iunile prev zute de Codul penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am suportat cheltuielile ocazionate de deces, c nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de deces de la nicio alt unitate. Data .. Semn tura.