Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności ...

1 Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, 229 234. ISSN 0209 1712. ARTYKU SPECJALNY Wytyczne post powania wobec braku skuteczno ci podtrzymywania funkcji narz d w (terapii daremnej). u pacjent w pozbawionych mo liwo ci wiadomego sk adania o wiadcze woli na oddzia ach intensywnej terapii Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will Andrzej K bler1, Jacek Siewiera2, Gra yna Durek3, Krzysztof Kusza4, Mariusz Piechota5, Zbigniew Szkulmowski6. 1 Konsultant krajowy w dziedzinie intensywnej terapii, Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wroc awiu 2 Zak ad Prawa Medycznego Katedry Medycyny S dowej Uniwersytetu Medycznego we Wroc awiu 3 Katedra i II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wroc awiu 4 Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

2 Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Miko aja Kopernika w Toruniu 5 Oddzia Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojew dzkiego Specjalistycznego Szpitala w odzi 6 Zak ad Fizjopatologii Oddychania i Wentylacji Domowej Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Miko aja Kopernika w Toruniu Key words: intensive care, maintenance of organ functions, futile therapy, de-escalation of treatment S owa kluczowe: intensywna terapia, podtrzymywanie funkcji narz d w, terapia daremna, ograniczenie leczenia Intensywna terapia jest post powaniem medycznym nerkozast pcz , pozaustrojowe techniki wspomagania maj cym na celu podtrzymywanie funkcji organizmu oraz czynno ci kr enia, oddychania i w troby, stosowanie leczenie chorych w stanach zagro enia ycia spowodowa- lek w utrzymuj cych prawid ow funkcj uk adu kr - nych potencjalnie odwracaln niewydolno ci jednego enia (np.)

3 Wlew amin katecholowych), a tak e ywienie lub kilku podstawowych narz d w, w szczeg lno ci: p uc, pozajelitowe oraz antybiotykoterapi . Intensywna terapia serca, o rodkowego uk adu nerwowego, nerek, w troby stworzy a nowe mo liwo ci skutecznego leczenia ci kich oraz uk adu krzepni cia. wiadczenia z zakresu inten- schorze i uraz w. Stanowiska intensywnej terapii stano- sywnej terapii udzielane s w szpitalu na stanowiskach wi obecnie obowi zkowy element wsp czesnych szpi- intensywnej terapii, gdzie prowadzi si ci g obserwa- tali. Z intensywn terapi wi e si jednak nowy problem cj czynno ci organizmu oraz stosuje metody i techniki terapeutyczny, jakim jest przed u one podtrzymywanie terapeutyczne podtrzymuj ce czynno podstawowych funkcji narz d w, kt re nie prowadzi do uzyskania ko- dla organizmu narz d w.

4 Post powanie to obejmuje rzy ci terapeutycznej, czyli prze ycia i wypisania pacjenta w szczeg lno ci: resuscytacj kr eniowo-oddechow , z oddzia u intensywnej terapii (OIT). Podtrzymywanie wentylacj mechaniczn , elektroterapi serca, terapi funkcji narz d w mo e by warunkiem wyleczenia chore- Nale y cytowa angloj zyczn wersj artyku u z: K bler K, Siewiera J, Durek G, Kusza K, Piechota M, Szkulmowski Z: Guidelines regarding the ineffective maintenance of organ functions (futile therapy) in ICU patients incapable of giving informed statements of will. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: 215 220. 229. Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; tom 46, nr 4: 229 234. go, ale mo e te przed u a proces umierania, bez korzy ci ujednolicone w celu mo liwo ci ich oceny, nadzoru i opty- dla niego.

5 U wielu chorych niewydolno narz dowa nie malizacji. Nie mog by sprzeczne z przepisami prawa oraz mo e zosta trwale wyleczona. W takich przypadkach akceptowanymi powszechnie zasadami etycznymi: auto- daremne leczenie mo e pot gowa dolegliwo ci chorego, nomii, nieszkodzenia, dobroczynno ci i sprawiedliwo ci1. a tak e stanowi przyczyn cierpie i rozterek moralnych Zasady takie opracowywane s przez organizacje oraz dla os b mu najbli szych. Znaczna wi kszo chorych le- towarzystwa naukowe w r nych krajach jako Wytyczne czonych na OIT (ponad 80%) nie mo e z o y wiadomego praktyki medycznej. Stanowi one nie tylko wiadectwo o wiadczenia woli dotycz cego ich leczenia ze wzgl du stanu aktualnej wiedzy medycznej, ale tak e okre lenie na ci ki stan kliniczny lub ze wzgl du na podawane leki zasad nale ytej staranno ci dla potrzeb post powa przed uspokajaj ce, przeciwb lowe i nasenne, niezb dne dla organami wymiaru sprawiedliwo ci.

6 Potrzeba regulacji po- prowadzenia prawid owego leczenia. st powania medycznego w obliczu terapii daremnej jest Ograniczenie leczenia mo e przybiera form niepodj - oczywista dla wszystkich zajmuj cych si w Polsce zawo- cia (withholding), czyli niewdra ania nowej metody leczenia, dowo intensywnym leczeniem ci ko chorych. lub niezwi kszania intensywno ci metody leczenia ju sto- sowanej, albo form odst pienia od stosowania okre lonej CEL. metody leczenia (withdrawing). Celem wytycznych jest okre lenie najlepszej praktyki Niepodj cie lub odst pienie od leczenia podtrzymu- klinicznej u pacjent w leczonych na stanowiskach inten- j cego funkcje narz d w, nieprzynosz cego korzy ci dla sywnej terapii, u kt rych post powanie podtrzymuj ce pacjenta, nie oznacza rezygnacji personelu medycznego funkcje narz d w staje si daremne.

7 Wytyczne maj na z obowi zku opieki nad chorym. Zmianie ulega jedynie cel celu zapewnienie pacjentowi optymalnego komfortu oraz post powania. wobec braku korzy ci dla pacjenta przestaje stworzenie formalnej, jednolitej procedury niepodejmowa- nim by dalsze podtrzymywanie funkcji narz d w. Pod- nia lub odst pienia od terapii prowadzonej daremnie wobec stawowym celem terapeutycznym staje si zapewnienie niedaj cego si powstrzyma procesu umierania. optymalnego komfortu poprzez post powanie obejmuj ce: specjalistyczn opiek piel gniarsk , eliminacj niekorzyst- Wytyczne . nych dozna jak: b l, niepok j, duszno , drgawki, gor czka, 1. Przyj cie pacjenta na OIT jest oparte na ustalonych wska- itd., a tak e zapewnienie ywienia i nawodnienia stosownie zaniach (niewydolno jednego lub wielu wa nych dla do potrzeb.)

8 Post powanie takie okre la si jako leczenie pa- ycia uk ad w lub narz d w, potrzeba ci g ego monito- liatywne. Jest ono utrzymywane zawsze, nawet gdy leczenie rowania funkcji yciowych, inne stany zagro enia ycia). podtrzymuj ce funkcje narz d w przestaje by skuteczne Zasadniczym wskazaniem jest potencjalna odwracalno . i uzasadnione. W takich sytuacjach zasady medycyny palia- istniej cych zaburze funkcji organizmu skutkuj ca mo - tywnej staj si elementem post powania na OIT. liwo ci prze ycia chorego i wypisania go z OIT. Przyjmo- Decyzje o ograniczeniu leczenia mog by r nie okre- wanie pacjenta na stanowisko intensywnej terapii, aby lane, a ich nazewnictwo opiera si g wnie na pi miennic- zmar , jest nieuzasadnione medycznie i etycznie. twie angielskoj zycznym.

9 Formu a terapia daremna (futile 2. Po przyj ciu pacjenta na stanowisko intensywnej terapii therapy) okre la trafnie post powanie, kt re nie przynosi nale y ustali plan post powania uwzgl dniaj cy cele za o onych korzy ci terapeutycznych. Okre lenie terapia i granice leczenia. Plan ten musi by systematycznie uporczywa jest u ywane g wnie w pi miennictwie pol- oceniany i aktualizowany. Cel leczenia powinien by . skim. Wyst puje w Kodeksie Etyki Lekarskiej, w definicjach uzale niony od mo liwo ci uzyskania korzy ci terapeu- dotycz cych medycyny paliatywnej (Konsensus Polskiej tycznej, jak na OIT jest prze ycie chorego i wypisanie go Grupy Roboczej ds. Problem w Etycznych Ko ca ycia) z oddzia u. Stwierdzenie braku skuteczno ci stosowanej oraz licznych publikacjach z zakresu medycyny i prawa.

10 Metody podtrzymywania funkcji narz d w w stosunku Bardziej precyzyjnym i odpowiednim okre leniem decyzji do za o onych cel w jest uzasadnieniem do ograni- o niepodejmowaniu lub odst pieniu od podtrzymywania czenia tego post powania w formie niepodj cia (nie- funkcji narz d w u pacjent w leczonych na stanowiskach wdro enia nowego post powania lub niezwi kszania intensywnej terapii jest termin terapia daremna . intensywno ci metody ju stosowanej) albo odst pienia Termin terapia daremna mo e by uznany za de- od stosowanej dotychczas metody post powania. finicj obowi zuj c na OIT. Okre la on podtrzymywa- 3. Prowadzenie podtrzymywania funkcji narz d w nie- nie czynno ci narz d w nieprzynosz ce korzy ci dla przynosz ce korzy ci dla pacjenta, bez mo liwo ci uzy- pacjent w.