Anamnese en onderzoek van patiënten met …

1 Anamnese en onderzoek van pati nten met aandoeningen van thorax en longenProf Dr Guy JOOS en Dr Katrien HERTEGONNED ienst LongziektenVakgroep Inwendige GeneeskundeGebaseerd op een tekst van J Kips en P Postmus, Leerboek Longziekten,Red. Hoogsteden, Dekhuijzen, Joos en Postmus, Elsevier/Bunge, 1999 Anamnese - algemeen- specifiek Klinisch onderzoek - algemeen- inspectie, palpatie, percussie, auscultatieAnamnese- algemene ori nterende informatie Beroep- cfr asbestose, pneumoconiose, beroepsgebondenastma Hobby s- contact met scheikundige of dierlijkeproducten (bv duivenmelkerslong) Rookgewoonten- 1 packyear = het roken van 1 pakje sigaretten(20) per dag gedurende 1 jaar Familiale anamneseEuropean Lung White BookSpecifieke Anamnese - pijn (1) Oppervlakkige pijn thv thoraxwand, toenemendbij bewegen, en bij lokale druk- vb. huid (bv herpes zoster), ribben (bv fractuur), spieren (bv spierscheur) Pleurale pijn, bij aantasting pleura parietalis.

2 Scherpe, oppervlakkig gelocaliseerde pijn, toenemend bij diep inademen of hoesten (daardoorvaak oppervlakkig ademen = inhibitiedyspnoe). - vb. pleuritis, pneumothorax, pneumonie, longinfarct, subfrenisch abcesSpecifieke Anamnese - pijn (2) Pijn afkomstig van de mediastinale organen ismeestal diep gelokaliseerde doffe pijn, doorgaansniet ademhalingsgebonden. - vb. myocardinfarct, pericarditis, longembolen, aneurysma dissecans, tracheitis, slokdarmspasmenSpecifieke Anamnese - hoesten (1) Complex manoeuver, beschermt long tegeninademen van schadelijke stoffen en verwijdertovertollig bronchiaal secreet Reflex, met hoestreceptoren thv larynx, trachea en grote bronchi (maar ook thv uitwendigegehoorgang, neus en paranasale sinussen, pericard, diafragma, oesofagus, pleura en farynx) Productief of niet Acuut of chronischSpecifieke Anamnese - hoesten (2) Acuut- infectie, inademen van prikkelende dampen of aspireren vreemd voorwerp Chronisch- roken (ook passief !)

3 , astma, postnasale drip, linker hartdecompensatie, bronchuscarcinoomSpecifieke Anamnese - sputum Normaal wordt dagelijks 100 mL secreet gevormdin de lagere luchtwegen Sputum meestal gevolg van een acute of chronische ontsteking van de luchtwegmucosa(ook van bovenste LW of van longparenchym) Aspect- hemoptoe ( ) HoeveelheidSpecifieke Anamnese - dyspnoe Subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkteademhaling of tekort aan lucht. Meestal zal de pati nt zich niet kortademig voelenin rust, wel bij inspanning Kwantificatie: graad I-IV Orthopnoe: dyspnoe die toeneemt bij neerliggenen verbetert bij rechtzitten (li decompensatie) Nachtelijke dyspnoe: dyspnoe die vnl. s nachtsoptreedt (astma, li decompensatie)Dyspnoe- classificatie (1) Graad I:normaal Graad II:de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en geslacht, maar kan niet meer volgen bij beklimmen van een helling of bestijgen van een trapDyspnoe- classificatie (2) Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakkeweg.

4 Hij moet wandelen op eigen tempo en zelfsregelmatig stoppen. Graad IV: de pt is niet meer in staat zelf eenbeperkt aantal stappen te doen, zonder dat hijkortademig wordt. Dyspnoe treedt op bij de geringste inspanning, zoals het wassen of oorzaken Cardiale pathologie (li hartdecompensatie) Pulmonaire pathologie (obstructief en restrictieflonglijden, pleurapathologie met inhibitiedyspnoe) Thoraxwandpathologie (verminderdeexpansiemogelijkheden van thoraxwand tgvneurologische of musculoskeletale afwijkingen) Anemie Psychoneurotische oorzaken Anamnese - algemeen- specifiek Klinisch onderzoek - algemeen- inspectie, palpatie, percussie, auscultatieKlinisch onderzoek - inleiding Onderzoekskamer:- temperatuur comfortabel, verlichting voldoende (bijvoorkeur daglicht), afscherming tov omgevingslawaai Onderzoekstafel, bij voorkeur enkel met hoofdeindetegen muur Bij onderzoek thorax dient bovenlichaam volledigontbloot.

5 De onderzoeker mag geen koude handenhebben Stethoscoop:- lengte 25 cm, dubbelslangsysteem geeft betereweergave dan enkelslangstethoscoopBell = evaluation low-pitched soundsDiaphragm = more receptive to high-pitched (lung sounds)Klinisch onderzoek - theoretische en anatomische achtergronden (1) Eenvoudig terug te vinden ori ntatieplaatsen op de thoraxwand:- angulus Ludovici- dorsaal: C7- horizontale lijn door angulus inferior van scapulae (lijn loopt op niveau Th 8) Ori ntatielijnen- ventraal: midsternale of mediane lijn, medioclaviculaire lijn, voorste axilaire lijn- dorsaal: spinale lijn, paravertebrale lijn, scapulairelijn (ventraal vanaf angulus inferior scapulae)Klinisch onderzoek - theoretische en anatomische achtergronden (2)Projectie van longen op thorax: apex 2 4 cm boven het binnenste 1/3 van clavicula onderrand kruist 6erib midclaviculair en 8erib midaxillair dorsaal ligt onderrand van long meestal rond de processus spinosus van wervel Th10 (rechtsmeestal 1-2 cm hoger dan links) longkwabben gescheiden door schuine fissuren: bij lokaliseren van afwijkingen enkel boven-, midden-, en onderveld te onderscheiden Projectie van longen op thorax:1.

6 Apex 2 tot 4 cm boven mediane 1/3 clavicula2. De onderrand kruist de 6erib midclaviculair en de 8emidaxillairProjectie van longen op thorax:3. De onderrand ligt rond de proc spinosus van Th104. De onderrand kan afzakken tot Th12 na diepe inademingKlinisch onderzoek - algemeenGa systematisch te werk Inspectie / palpatie / percussie / auscultatie Volg vast patroon dat thorax volledig bestrijkt (bvvan apex naar longbasis) Vergelijk steeds Li en Re onderzoek van dorsaal gedeelte thorax best bijzittende pati nt. Pati nt kruist armen, met handenop contralaterale schouders onderzoek van voorzijde thorax gaat best bij eenzittende of liggende pati ntKlinisch onderzoek - inspectie en palpatie (1) Kleur van de pati nt: cyanose ?Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de huid, door een toegenomen hoeveelheidgereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed). Let vnl op lippen en oorlellen. Vorm van vingernagels: clubbing ?

7 Aanwezigheid van trommelstokvingers en horlogeglasnagelsKlinisch onderzoek - inspectie en palpatie (2) Observeer frequentie, ritme en gemak van ademen- normale AH frequentie: 14-20/min- uitademing normaal iets langer dan inademing(verhouding 6/5)- kortademigheid registreren: kortademig na hetuitkleden of reeds bij het praten ? Maakt pati ntgebruik van de hulpademhalingsspieren (m scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus) ?Klinisch onderzoek - inspectie en palpatie (3) Vorm en symmetrie van de thorax- toegenomen voorachterwaartse diameter met horizontale stand van ribben is typisch voorhyperinflatie bij chronisch obstructiefbronchiaallijden- verminderde adembewegingen aan n zijdesuggereren meestal pathologie langs die kant Structurele afwijkingen:- kyfoscoliose / pectus carinatum / pectusexcavatumDoor het meten van de thoraxomvang bij in- en expiratie wordt informatie gekregen over de mate waarin thoraxexcursies belangrijk zijnDe beoordeling van adembewegingen kan goed gedaan worden wanneer de pati nt op de onderzoeksbank ligt en de onderzoeker aan het voetuiteinde staatKlinisch onderzoek - inspectie en palpatie (4) Let op de aanwezigheid van oppervlakkigevenentekening op de ventrale thoraxwand, al danniet in combinatie met opzetting van de venaejugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaatof schouders.

8 Dit pleit voor een vena-cava-superior syndroomKlinisch onderzoek - inspectie en palpatie (5)Met behulp van palpatie: wordt gezocht naar drukpijnlijke punten evalueert men eerder opgemerkte abnormaliteiten evalueert men thoraxexcursies tijdens het ademen(evt met lintmeter) onderzoekt men lymfeklierstations van oksel, hals, en fossa supraclavicularis gaat men de stemfremitus naDoor middel van palpatie kan worden gezocht naardrukpijnlijke puntenDe thoraxecxursies kunnen goed gemeten worden door achter de pati nt te gaan staan en de handen in de flanken te leggenOnderzoek van de lymfeklierstations in de okselKlinisch onderzoek - inspectie en palpatie (6)Stemfremitus: Het stemgeluid van de pati nt wordt als eenpalpabele vibratie doorgeleid door hetbronchopulmonale systeem heen naar de thoraxwand. Deze vibratie wordt doorgaansgepalpeerd met de ulnaire zijde van de hand, terwijl men de pati nt met een diepe stem 99 laat zeggen NB.

9 Vrij ongevoelige techniek, enkel hetontbreken ervan aan n zijde is duidelijk van de stemfremitus door middel van de vlakke hand op symmetische plaatsen van de thoraxKlinisch onderzoek - percussie (1)= het bekloppen van de thorax waardoor hetonderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en vibraties worden opgewekt De ontstane tonen zeggen iets over het weefsel tot op ongeveer 5 tot 7 cm diepte Percussie gebeurt door het bekloppen van hetgestrekte distale of middenste interfalyngealegewricht van de linker middenvinger (die stevig op de thorax gedrukt wordt) met de tip van de rechtervinger, en dit door een soepele bewegingvanuit de rechterpolsPercussie van de thorax door met de middelvinger van de rechterhand te kloppen op de distale phalanx van de middelvinger (plessimetervinger) van de linkerhand, die vast tegen het lichaam van de pati nt rustDe clavicula wordt zonder plessimetervinger gepercuteerdKlinisch onderzoek - percussie (2)Percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt) of hypersonoor of tympanisch zijn Mat: over orgaan dat geen lucht bevat- bv overgang long-lever, boven hart Matte toon elders = long bevat minder lucht (zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordtdoor vast weefsel van de binnenzijde van de thorax verwijderd (zoals door pleuravocht, pleuraverdikking) Hypersonoor: onderliggende organen bevattenmeer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax; bilaterale hypersonoriteit is meestal aan emfyseemte wijten)Klinisch onderzoek - percussie (3) Vaststellen grenzen tussen organen (zgnbegrenzende percussie)- bv.

10 Ondergrens long bepalen en de beweeglijkheid ervan voor en na maximaal diepeinademing (no 4 6 cm)Verschuiving van de longgrens bij diepe inspiratieKlinisch onderzoek - auscultatie= het beluisteren van het door turbulentie in de trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via het tussenliggende weefsel naar de borstwandAuscultatie omvat: Luisteren naar ademgeruis Detecteren van bijgeruisen (adventitia) Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naarde door de thorax voortgeleide stemgeluiden van de pati nt (bronchofonie)Klinisch onderzoek - normale auscultatoire geluiden (1) normaal of vesiculair ademgeruis- dit wordt bij gezonde mensen over allelongvelden gehoord. - is een zacht geruis tijdens inademing, en nogzachter tijdens uitademing- de verhouding hoorbare inademing over uitademing is 3/1 Klinisch onderzoek - normale auscultatoire geluiden (2) bronchiaal ademgeruis:- de intensiteit van dit geruis is luider en scherper- het geruis is hoorbaar tijdens de volledigeinademing en uitademing (verhouding 5/6)- onder normale omstandigheden enkel te horenboven de trachea en de grote bronchi: ventraal: driehoek met basis naar de hals en punt langsheen rechter sternumwand, 3e intercostaalruimte dorsaal: tussen de schouderbladenDiagrams of normal breath soundsTrachealBronchovesicularVesicularI NEXT hickness of line = intensity of the soundAngle between upstroke and horizontal line = pitchVesicular breath soundKlinisch onderzoek - pathologische ademgeruisen Afwijkingen van de intensiteit, duur of lokalisatievan de normale ademgeruisen kunnen wijzen op onderliggende pathologie.