POUR REMPLIR ET TRANSMETTRE VOTRE BULLETIN …

1 POUR REMPLIR ET TRANSMETTRE . VOTRE BULLETIN D'ADH SION CSMR. Organisme gestionnaire Interm diaire d'assurance Assureur Association Loi 1901 SIRET N 524 019 197 00028 Soci t immatricul e l'ORIAS sous le N 07004210 SOLIMUT Mutuelle de France Mutuelle soumise aux dispositions du 49 rue Godot de Mauroy 75009 Paris 46 rue la Bo tie - 75008 Paris livre II du Code de la Mutualit SIREN n 383 143 617. Si ge social : 47 rue Maurice Flandin 69003 LYON. Mutieg R Asso vous remercie de VOTRE confiance. Pour faciliter l'enregistrement de VOTRE adh sion, nous vous prions de REMPLIR soigneusement VOTRE BULLETIN d'adh sion au verso et de joindre toutes les pi ces justificatives demand es : Le BULLETIN d'adh sion au verso : renseignez toutes les rubriques l'exception des parties sur fond de couleur rose r serv es la mutuelle.

2 La copie du dernier avis d'imposition de l'ouvrant droit. La copie du courrier de VOTRE employeur vous con rmant VOTRE date de d part la retraite, transmis g n ralement dans les 6 mois qui pr c dent VOTRE d part (uniquement pour les d parts en retraite apr s le 1er janvier 2011). L'attestation de droit Camieg pour chaque assur . Le mandat de pr l vement SEPA toujours accompagn d'un RIB. Le cas ch ant copie de la carte d'invalidit pour un ouvrant droit ou ayant droit dont le taux de handicap est au moins gal . 80 % : Taux de handicap attribu par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicap es (CDAPH, ex-Co- torep).

3 Cela conditionne la majoration des prestations des soins courants. Si vous refusez la t l transmission de vos d comptes de la Camieg Mutieg, vous devez le pr ciser par courrier joint. DATE D'EFFET DE L'ADH SION. La date d'effet de l'adh sion est le 1er jour du mois en cours, si le dossier complet parvient Mutieg R Asso avant le 10 du mois consid r (le cachet de la Poste faisant foi) ; dans le cas contraire, la date d'effet sera le 1er jour du mois suivant. PR L VEMENTS DES COTISATIONS. Les pr l vements automatiques mensuels auront lieu le 10 du mois. Attention, tout dossier incomplet retarde l'adh sion ! Loi n 89-1009 du 31 d cembre 1989.

4 Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionn s par une maladie, une maternit ou un accident ne peuvent exc der le montant des frais restant la charge de l'assur apr s les remboursements de toute nature auxquels il a droit. D cret n 90-769 du 30 ao t 1990. Les garanties de m me nature contract es aupr s de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, le b n ficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l'indemnisation en s'adressant l'organisme de son choix. Loi Informatique et Libert s Loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 et r glement europ en 2016/679 du 27 avril 2016.

5 Vous disposez d'un droit d'acc s, de rectification, d'opposition, d'effacement et de portabilit pour toute information vous concernant. Pour l'exercer, adressez-vous Mutieg R Asso par courrier ou par Internet Espace CSMR) la rubrique Nous contacter ; ou MFP par courrier ou par Internet Mutuelle soumise aux dispositions du BULLETIN D'ADH SION CSMR. Contrat 93006 PNA01 souscrit par la CCAS. Livre II du code la Mutualit immatricul e retourner Mutieg R Asso - 49 rue Godot de Mauroy 75009 Paris au SIREN sous le N 383 143 617. R serv la mutuelle R f rence adh rent Mutieg ant rieure, le cas ch ant : 30 abbbbe NIA abbbbbbe 01 201.

6 Effet aebebbbe R f. : 30 abbbbe Les personnes indiqu es sont n cessairement ayants droit Camieg (conjoint faibles ressources, enfants charge au sens de l'Assurance maladie). N DE S CURIT SOCIALE NOM EN MAJUSCULES PR NOM EN MAJUSCULES DATE DE. NAISSANCE. fbcbcbcbbcbbc ae Adh rent abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbcbbbbbbbbbbbbbb c acbcbe fbcbcbcbbcbbc ae Conjoint abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbcbbbbbbbbbbbbbb c acbcbe Si VOTRE conjoint est ouvrant droit au titre des activit s sociales de la CCAS, veuillez indiquer son NIA abbbbbbe fbcbcbcbbcbbc ae 1er enfant abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbcbbbbbbbbbbbbbb c acbcbe fbcbcbcbbcbbc ae 2e enfant abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbcbbbbbbbbbbbbbb c acbcbe E-mail abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbc Sauf opposition de VOTRE part, les relev s de prestations sont adress s par Internet quotidiennement.

7 D faut, ils sont adress s mensuellement VOTRE adresse postale ci-dessous. T l phone Fixe domicile acbcbcbcbc Mobile acbcbcbcbc Appt/ tage abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe R sidence/B timent abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe N et voie abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe Lieu-dit abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe Code postal abbbe Commune abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe Pays abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe L MENTS INDISPENSABLES POUR LE CALCUL DE LA PART DE LA COTISATION VOTRE CHARGE : Cotisation mensuelle 2017 avant abondement > Isol : 36,90 Famille : 68,58 R serv la mutuelle Dernier revenu fiscal de r f rence 2016 abbbbe (1) Nombre de parts ae (2) Division (1)/(2) abbbbe Tranche f Je certifie que, moi ou mon conjoint*, avons galement souscrit un contrat D pendance en vigueur propos par la CCAS q Non q Oui Je certifie que, moi ou mon conjoint*, avons galement souscrit un contrat Obs ques en vigueur propos par la CCAS q Non q Oui Cotisation mensuelle apr s abondement ae , ae e Je suis b n ficiaire de la r duction suppl mentaire du fonds IDCP q Non q Oui pour une valeur mensuelle de f.

8 Mon conjoint* est b n ficiaire de la r duction suppl mentaire du fonds IDCP q Non q Oui pour une valeur mensuelle de f . * dans le cas d'une adh sion la Formule Famille Cotisation mensuelle finale ae , ae (apr s r duction IDCP le cas ch ant). J'ai bien not que les montants de l'abondement dont je b n ficie et de la r duction ventuelle suppl mentaire IDCP dont mon conjoint et/ou moi-m me b n ficions concernent l'ann e 2016 et sont r visables annuellement. Je reconnais avoir re u un exemplaire de la notice d'information au contrat CSMR 93006 PNA 01. Je soussign (e) demande pour moi-m me et les personnes ci-dessus d sign es l'adh sion la mutuelle MFP dont j'ai pris connaissance des statuts.

9 Je certifie l'exactitude des l ments indiqu s. Je m'engage me conformer aux dispositions statutaires de la MFP et, notamment TRANSMETTRE toute information me concernant, n cessaire la mise en uvre du service No mie (transmission automatique des d comptes de la Camieg). Dans le cas contraire, j'informe le Service Adh sions de Mutieg R Asso de mon refus. Je dispose d'un d lai de r tractation d'un mois compter de la date d'effet de mon adh sion. LES PRESTATIONS SERONT PAY ES PAR VIREMENT ET LES COTISATIONS PR LEV ES SUR LE COMPTE DONT JE JOINS UN RELEV D'IDENTIT BANCAIRE (RIB). Ref/2017/01/v1. Date : aebebbbe Signature Mandat de pr l vement SEPA (single Euro Payments Area) : nouveaux moyens de paiement europ ens ICS : FR57 ZZZ426075.

10 VOTRE r f rence unique de mandat (RUM) vous sera communiqu e sur VOTRE appel de cotisation. Zone r serv e au cr ancier N RUM (R f rence Unique du Mandat) abbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbe Les informations contenues dans le pr sent mandat ne seront utilis es que pour les seules n cessit s de la gestion et pourront donner lieu exercice des droits individuels d'acc s et de recti cation aupr s du cr ancier . l'adresse ci-dessus, en application des dispositions de la loi du 6 janvier 1978, dite informatique et libert . Titulaire du compte Nom et adresse du cr ancier MUTIEG. Nom, Pr nom : qtttttttttttttttttttttttttttttte 49 rue Godot de Mauroy Adresse : qtttttttttttttttttttttttttttttttttte 75009 Paris Signature du titulaire du compte d biter qttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt te Code Postal : abbbe Ville : qtttttttttttttttte Pays : qtttttttttttttttttttttttttttttttttttte D signation du compte d biter IBAN (international Bank Account Number) Fait : qtttttttttttttttte Le.