Régime de soins de santé de la fonction publique …

1 R gime de soins de sant de la fonction publique (RSSFP) Demande de r glement PROT G une fois rempli. This form is also available in English. Effacer Num ro de contrat Veuillez lire toutes les instructions et toute l'information et vous assurer que les renseignements 055555. inscrits dans chaque section sont complets et exacts, sans quoi le formulaire vous sera retourn . I. 1 Renseignements sur le membre Nom de famille Pr nom Num ro de certificat Date de naissance (aaaa-mm-jj) Langue de pr f rence Sexe Num ro de t l phone (domicile). Fran ais Anglais Homme Femme . Adresse permanente (num ro et rue) Appartement ou bureau Ville Province/Territoire Code postal I.

2 2 Coordination des prestations L' valuation de votre demande Votre conjoint participe-t-il au RSSFP ou est-il prot g par un autre Votre conjoint nous autorise-t-il traiter la pr sente demande de de r glement sera bas e sur r gime collectif de soins de sant g r par la Financi re Sun Life? r glement au titre de son num ro de certificat? les renseignements relatifs Oui Non Dans l'affirmative, veuillez fournir des pr cisions Oui Non Dans l'affirmative, veuillez fournir des pr cisions la coordination des presta- ci-dessous. ci-dessous. tions que vous avez fournis Nom de famille du conjoint Sexe sur vous-m me et les enfants votre charge au cours de Homme Femme l'adh sion pr alable.

3 Toute Num ro de contrat du conjoint Num ro de certificat du conjoint inexactitude pourrait retarder le versement des prestations. Signature du conjoint Si votre conjoint participe un autre r gime collectif de soins X. de sant , il doit demander le r glement des frais engag s au titre de ce r gime en premier lieu. I. 3 Remplissez cette section si vous demandez le r glement de frais engag s pour votre conjoint ou les enfants votre charge Pr nom Nom de famille Date de naissance (aaaa-mm-jj) Lien avec vous Conjoint Fille Fils Autre Conjoint Fille Fils Autre Conjoint Fille Fils Autre Conjoint Fille Fils Autre I. 4 Renseignements sur la demande de r glement Assurez-vous que la devise Y-a-t-il des frais engag s par suite d'un accident de travail?

4 Oui Non et le montant des frais Dans l'affirmative, veuillez joindre le relev des prestations re ues au titre du r gime sont clairement indiqu s d'indemnisation des accidents du travail. sur chaque re u. Nous convertirons les frais Y-a-t-il des frais engag s par suite d'un accident de v hicule automobile? Oui Non admissibles en dollars Dans l'affirmative, veuillez joindre le relev des prestations re ues au titre du r gime canadiens. d'assurance automobile. Joignez les re us originaux Y-a-t-il des frais engag s hors de votre province ou de votre territoire de r sidence? Oui Non pour tous les frais engag s. Dans l'affirmative, veuillez indiquer la date laquelle vous Date (aaaa-mm-jj).

5 Avez quitt la province ou le territoire de votre domicile. Les frais ont-ils t engag s dans le cadre d'un voyage d'affaires effectu pour le compte du gouvernement? Oui Non Somme totale demand e au titre de la pr sente demande de r glement $. Page 1 de 2 R serv au si ge social : EHC-55555-F-07-16 (G3589-F) HCF. I. 5 Autorisation et signature D finition de conjoint En signant ci-dessous, j'atteste par la pr sente que tous les biens et/ou services faisant l'objet de la Conjoint s'entend de la personne l galement mari e pr sente demande de r glement ont t re us par moi-m me, par mon conjoint ou par des personnes avec le membre ou avec ma charge admissibles.

6 J'atteste que, ma connaissance, les renseignements qui figurent dans la qui le membre vit sans pr sente demande de r glement sont exacts et complets et que les frais dont il est fait tat n'ont pas interruption depuis au moins un an, qui est d j t rembours s au titre de ce r gime ou de tout autre r gime. J'affirme galement que tous les pr sent e publiquement demandeurs dont il est question dans la pr sente remplissent les conditions d'admission au r gime. Je comme tant le conjoint reconnais et je conviens que les dispositions du Consentement la communication de renseignements du membre et avec qui le membre continue vivre personnels de mon adh sion pr alable s'appliquent la pr sente demande.

7 Comme si elle tait son J'autorise par la pr sente la Sun Life, ses mandataires et fournisseurs de services recueillir et utiliser conjoint, telle que d sign e par le membre. des renseignements sur moi, mon conjoint ou les personnes ma charge, et les communiquer d'autres personnes ou organismes (y compris les professionnels de la sant ) qui poss dent, ou demandent, des renseignements personnels mon sujet, ou au sujet de mon conjoint et des personnes ma charge, se rapportant la pr sente demande de r glement pour la gestion, la v rification, le r glement des prestations et la s curit du patient. Signature du membre Date (aaaa-mm-jj).

8 X . Protection des renseignements personnels Les renseignements obtenus sont en tout temps prot g s aux termes des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents lectroniques (LPRDE). Directives sur l'exp dition Veuillez conserver une copie du pr sent formulaire pour vos dossiers. Veuillez conserver pour Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie vos dossiers une copie C. P. 6192 Succ. CV. de votre demande de r glement et des re us Montr al QC H3C 4R2. pr sent s, car la Sun Life Pour obtenir de l'aide, veuillez t l phoner au centre d'appels du RSSFP de la Sun Life au ne retournera pas les 613-247-5100 ou au 1-888-757-7427 du lundi au vendredi entre 6 h 30 et 20 h, heure de l'Est.

9 Documents originaux. Pour imprimer un nouveau formulaire de demande de r glement, ou pour utiliser la version en ligne de ce formulaire, rendez-vous au ou au Vous voulez que le r glement soit vers par virement automatique? Vous voulez conna tre la situation de votre demande de r glement? Vous avez des questions poser? Visitez notre site Web l'adresse Page 2 de 2 R serv au si ge social : EHC-55555-F-07-16 (G3589-F) HCF.