PANARIS - chirurgie de la main

1 Fiche d'information de la Clinique de la Main de Paris PANARIS . Dr Arielle Salon Extrait du Trait des Urgences du Pr Ch ron 1. DEFINITION. On appelle PANARIS toute infection aigu atteignant l'un quelconque des l ments constitutifs d'un doigt. L'usage restreint le plus souvent ce terme aux infections de l'extr mit digitale : p rionyxis, infection du repli p ri-ungu al lat ral ou tourniole ;. PANARIS pulpaire (infection sous-dermique). L'anthrax est la n crose aigu d'un follicule pileux et se voit plus rarement rarement chez l'enfant. Il si ge exclusivement la face dorsale des premi re et deuxi me phalanges, munies de poils (chez l'enfant premi re phalange du pouce suc ).

2 Les autres localisations sont volontiers d sign es par leur forme anatomique particuli re (arthrite, ost ite, phlegmon des gaines, fasciite) et compliquent le plus souvent une inoculation ou un PANARIS mal trait . Rappelons qu'une morsure ne doit jamais tre sutur e aux urgences et que toute plaie de la main doit tre vue par un chirurgien et le plus souvent explor e en milieu chirurgical, car la taille de la plaie ne pr sume en rien des possibilit s d'inoculation sous-jacente. Le p rionyxis aigu Il est d l'inoculation de Staphylococcus aureus, plus rarement de Streptococcus ou d'ana robies dans le paronychium par un fragment d'ongle, une dent (onychophagie), mais parfois aucune cause n'est retrouv e (hygi ne des mains ++).

3 Au d but, il s'agit d'une lymphangite localis e, de si ge p ri-ungu al : la douleur est mod r e, il n'y a pas de fi vre ; un l ger gonflement, une rougeur apparaissent. En absence de traitement, l' volution spontan e se fait vers la collection et la suppuration du repli lat ral. La douleur devient pulsatile, insomniante, parfois f bricule 38 C. Une fus e purulente soul ve parfois la partie lat rale puis proximale de la table ungu ale, et la suppuration peut gagner l' ponychium (repli proximal). L'extension palmaire est classique, r alisant le bouton de chemise (collection pulpaire), dont le traitement est exclusivement chirurgical.. Le PANARIS pulpaire C'est une infection cloisonn e de la pulpe.

4 L'existence d'une barri re dermique paisse emp che toute vacuation spontan e temps. Il est souvent cons cutif une inoculation septique (d'o l'importance de l'interrogatoire), mais il peut compliquer une tourniole non ou insuffisamment trait e (abatardie par des antibiotiques locaux ou des anti-inflammatoires essentiellement, ou trait e un stade tardif). L'enfant est en g n ral amen pour une douleur tr s vive. L'examen (difficile) retrouve un d me, une peau rouge tendue, et une perte de la pseudo-fluctuation de la pulpe. L' volution naturelle des PANARIS sous-dermiques se fait vers la n crose et l'extension profonde (dans les gaines synoviales p ritendineuses pour devenir un phlegmon, ost o- articulaire, et les espaces celluleux de la main).

5 2. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS. Deux diagnostics diff rentiels importants peuvent prendre une allure aigu pseudo- bact rienne, mais contre-indiquent la chirurgie en urgence. Les p rionyxis chroniques (psoriasique en particulier, parfois tr s inflammatoire) sont limin s plus facilement par un interrogatoire attentif. L'Infection herp tique Elle peut mimer soit un p rionyxis, soit un PANARIS pulpaire et n'est pas rare chez le jeune enfant. Le doigt est moins douloureux que dans les PANARIS bact riens. Il est d'abord ryth mateux puis de petites v sicules ph m res se forment. Leur liquide est clair ou trouble, pseudo-purulent, parfois h morragique. L' d me p ril sionnel rend la pulpe douloureuse, inflammatoire, mais il n'y a pas de collection profonde.

6 Il s'agit essentiellement d'un diagnostic de pr somption : volution clinique moins bruyante, interrogatoire (primo- infection connue, m ningite lymphocytaire, r currences sur le m me doigt). Le diagnostic repose sur les cultures cellulaires des v sicules au stade pr coce et sur deux s rodiagnostics (rarement effectu s) montrant l' l vation du taux des anticorps. L' volution est spontan ment r solutive en deux trois semaines, en absence de surinfection. Le traitement chirurgical, contre-indiqu , favorise les surinfections et ouvre la porte aux complications trophiques. En revanche une authentique suppuration li e une surinfection bact rienne devra tre trait e comme telle.

7 Le traitement est parfois g n ral (aciclovir) mais avant tout local : antiseptiques (bains de Dakin dilu pluri-quotidiens, rin age l'eau courante, excellente hygi ne des mains), aciclovir cr me au tout d but et pansements silicon s argentiques (urgotul SAG) sur les v sicules ouvertes. P rionyxis chronique Candida albicans Mieux connu, il atteint volontiers l' ponychium (repli proximal) et peut donner une collection blanch tre non purulente sous la lunule. Le repli est souvent inflammatoire, et peut donner le change avec une infection bact rienne, mais l' volution est plus torpide. Le diagnostic repose sur les pr l vements ( coulement et fragment de lame ungu ale).

8 Le traitement est avant tout m dical, prolong . 3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES. La radiographie est : inutile dans les formes vues au d but, vierges de tout traitement, p ri-ungu ales simples n cessaire dans les PANARIS pulpaires : radio centr e sur P3 de face et de profil indispensable dans toute forme vue tard, ou abatardie par un traitement inappropri (anti- inflammatoires) la recherche d'une ost ite de P3 ou d'une atteinte de l'IPD. 4. TRAITEMENT. tout d but, dans les 12 ou 24 premi res heures, le traitement peut tre m dical, sous surveillance rapproch e. Au stade de lymphangite localis e, il n'y a pas de place pour l'incision et le drainage, sauf en cas d'abc s tr s superficiel o la phlyct ne peut tre mise.

9 Plat en consultation : bains antiseptiques bi-quotidiens pendant cinq minutes de l'extr mit du doigt dans du Dakin dilu au tiers ou au quart selon l' ge de l'enfant, et repos du doigt antibioth rapie syst mique bact ricide efficace 5 7 jours les anti-inflammatoires locaux et g n raux sont contre-indiqu s _ ne jamais oublier le t tanos s'il y a suspicion d'inoculation _ crire les consignes, en garder une trace, et s'assurer que l'entourage est fiable L'antibioth rapie est dirig e de premi re intention contre le Staphylococcus aureus, syst mique et bact ricide : l'amoxycilline-acide clavulanique est l'antibiotique de choix en absence d'allergie, administr en trois prises.

10 Elle doit tre adapt e l'antibiogramme (Staph m ti R +++) si l'on dispose de pr l vements, et au contexte : Haemophilus possible chez le tout petit, pasteurellose en cas de morsure animale. Elle doit faire sa preuve en 24 . 48 heures (consignes claires crites, revoir l'enfant). Les antibiotiques locaux n'ont pas leur place car ils agissent en superficie et sont bact riostatiques. En diminuant les signes locaux de fa on temporaire, ils peuvent tre responsables d'un retard th rapeutique et d'une extension de l'infection. Au-del de la phase inflammatoire, la thrombose locale des petits vaisseaux et certaines particularit s anatomiques (existence la main d'espaces clos et de compartiments) rendent l'antibioth rapie d pass e.