Solicitud de Termalismo del Imserso. Temporada 2017

1 ANTES DE CUMPLIMENTAR LA Solicitud , LEA CON DETENIMIENTO LAS INSTRUCCIONES DE LA PERSONA SOLICITANTEEn matrimonios indicar el c nyuge que percibe la pensi n, en caso que solo uno la percibaPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO ESTADO CIVIL NIF DEL SOLICITANTE FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) DOMICILIO (CALLE, N MERO, ESCALERA Y PISO) LOCALIDAD DEL DOMICILIO C DIGO POSTAL PROVINCIA TEL FONO NDomicilio a efectos de notificaciones (solo si es distinto del indicado en el apartado 1) DOMICILIO (CALLE, N MERO, ESCALERA Y PISO) LOCALIDAD DEL DOMICILIO C DIGO POSTAL PROVINCIA TEL FONO FIJO TEL FONO M VIL Si desea recibir avisos de las notificaciones, indique el medio: CORREO ELECTR NICO DISPOSITIVO ELECTR NICO (n de m ) FAMILIA NUMEROSA N DE CARNET DE FAMILIA NUMEROSA EN VIGOR CATEGOR A DE FAMILIA NUMEROSA N DE ESTA Solicitud CON LA DE OTRA PERSONAPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NIF SOLICITADOS POR ORDEN DE PREFERENCIA PARA QUI N SOLICITA LAS PLAZAS?

2 TIPO DE TURNO SOLICITADO De no se alar nada se entender que opta por el de 12 d as. Para el solicitante Para el c nyuge o pareja Para ambos 12 d as 10 d as Sin preferencia MESES EN QUE DESEA DISFRUTAR DE PLAZA Si el turno se desarrolla durante d as de 2 meses, se considera que pertenece al mes en que transcurren m s d as del turno. Puede se alar hasta 4 meses concretos o indicar Sin preferencia ; tambi n puede combinar meses concretos y como ltima opci n Sin preferencia . 1 2 3 4 1 2 3 4 ECON MICOSPERSONA SOLICITANTE C NYUGE O PAREJA DE HECHO Otros ingresos peri dicos de la pareja distintos a las pensiones (cuant a media mensual): Tipo de pensi n Cuant a mensual ( ) Tipo de pensi n Cuant a mensual ( ) Solicitud DE PLAZA EN EL PROGRAMA DE Termalismo DEL DEL C NYUGE O PAREJA DE HECHOPRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO NIF DEL C NYUGE O PAREJA FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) DECLARACI N RESPONSABLE DE LA PERSONA SOLICITANTE DE LA PLAZA D.

3 /D a. con NIF n mero: Que ___ me valgo por m mismo para las actividades de la vida diaria (indicar "S " o "No") Que ___ presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos (indicar "S " o "No") Que ___ padezco enfermedad infecto contagiosa (indicar "S " o "No") En caso afirmativo, indicar la enfermedad: Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede se alar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento): Reumatol gico Respiratorio Digestivo Renal y v as urinarias Dermatol gico Neurops quico Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatol gico Que tengo afectadas las articulaciones: Cadera o rodilla CRlumna Hombro Mu eca o mano Codo Tobillo o pie Que tengo o padezco: Dificultades para moverme Dolor Deformidad Rigidez V as respiratorias altas (faringitis, sinusitis, etc.)

4 V as respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, etc.) N de reca das en los ltimos doce meses: Que, por estos problemas respiratorios, tengo: ingresos en el hospital en el ltimo a o que tomar m s de dos medicamentos diariamente muchos s ntomas que tomar ox geno a diario DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente Solicitud , manifestando que quedo enterado/a de la obligaci n de comunicar al imserso cualquier variaci n que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. ACEPTO que, de acuerdo con el art culo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Com n de las Administraciones P blicas, el imserso consulte los datos consignados en esta Solicitud y recabe aquellos documentos que sean precisos para su resoluci n, a trav s de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediaci n de datos u otros sistemas electr nicos habilitados al efecto.

5 En caso de no autorizar estas consultas marque la siguiente casilla y, en este caso, deber aportar, junto a esta Solicitud , la documentaci n que se detalla en las instrucciones. En , a de de Firma: DECLARACI N RESPONSABLE DEL C NYUGE O PAREJA DE HECHO (a cumplimentar si se solicita plaza para l/ella) PROTECCI N DE DATOS DE CAR CTER PERSONAL Le informamos que los datos personales contenidos en esta Solicitud se integrar n en los ficheros automatizados que sobre el Programa de Termalismo est n constituidos en el Instituto de Mayores y Servicios Sociales ( imserso ), sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas a la gesti n de esta Solicitud , todo ello de conformidad con los principios de protecci n de datos de car cter personal establecidos en la Ley Org nica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de Car cter Personal.

6 De conformidad con lo establecido en el art culo ) de la Ley citada, la persona interesada podr ejercitar los derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n ante el imserso , rgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al mismo, Avenida de la Ilustraci n s/n, con vuelta a c/ Ginzo de Limia 58, 28029 Madrid. Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio Que padezco de enfermedades de : Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y v as urinarias, dermatol gico y neurops quico Indicar el n mero de reca das que ha tenido en los ltimos doce meses: D. /D a.

7 Con NIF n mero: Que ___ me valgo por m mismo para las actividades de la vida diaria (indicar "S " o "No") Que ___ presento alteraciones del comportamiento que impiden la convivencia en los establecimientos (indicar "S " o "No") Que ___ padezco enfermedad infecto contagiosa (indicar "S " o "No") En caso afirmativo, indicar la enfermedad: Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento de: (Se puede se alar con una "X" hasta dos tipos de tratamiento): Reumatol gico Respiratorio Digestivo Renal y v as urinarias Dermatol gico Neurops quico Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento reumatol gico Que tengo afectadas las articulaciones: Cadera o rodilla CRlumna Hombro Mu eca o mano Codo Tobillo o pie Que tengo o padezco: Dificultades para moverme Dolor Deformidad Rigidez V as respiratorias bajas (bronquitis, EPOC, etc.)

8 N de reca das en los ltimos doce meses: V as respiratorias altas (faringitis, sinusitis, etc.) Que, por estos problemas respiratorios, tengo: ingresos en el hospital en el ltimo a o que tomar m s de dos medicamentos diariamente muchos s ntomas que tomar ox geno a diario DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente Solicitud , manifestando que quedo enterado/a de la obligaci n de comunicar al imserso cualquier variaci n que de los mismos pudiera producirse en lo sucesivo. ACEPTO que, de acuerdo con el art culo 28. 2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Com n de las Administraciones P blicas, el imserso consulte los datos consignados en esta Solicitud y recabe aquellos documentos que sean precisos para su resoluci n, a trav s de sus redes corporativas o mediante consulta a las plataformas de intermediaci n de datos u otros sistemas electr nicos habilitados al efecto.

9 Y, en este caso, deber aportar, junto a esta Solicitud , la documentaci n que se En caso de no autorizar estas consultas marque la siguiente casilla detalla en las instrucciones. Firma: Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento respiratorio Que padezco de enfermedades de : Cumplimentar si se ha se alado que acude al balneario a recibir tratamiento digestivo, renal y v as urinarias, dermatol gico y neurops quico Indicar el n mero de reca das que ha tenido en los ltimos doce meses: En , a de de 2