Esposizione a silice e rischio di neoplasia ... - SiMLii

1 1 Esposizione a silice e rischio di neoplasia polmonare: documento di consenso del Direttivo Nazionale della Societ Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale ( SiMLii ) Presentazione Il Consiglio Direttivo SiMLii nella sua riunione del 2/4/2012 ha deciso di rendere pubblico il documento di seguito riportato sulla problematica " silice e cancro",documento sottoposto a revisione esterna AGREE e giudicato altamente raccomandabile . Come a tutti noto si tratta di un tema che la nostra Societ sta trattando dal Congresso di Parma del 2005 e sul quale hanno operato diversi gruppi di lavoro individuati dai due Consigli Direttivi precedenti l attuale. Il Direttivo ne rimarca la grande rilevanza ed attualit , le evidenti implicazioni applicative e le importanti ricadute sociali ed economiche.

2 Esse non sono disgiungibili dalla sua complessit e difficolt di inquadramento scientifico : tutto ci rende necessario un approfondito dibattito nell ambito della nostra Disciplina. In questa ottica il documento pi che una presa di posizione chiusa da intendere aperto ai contributi di tutti, contributi che ci auguriamo ci pervengano numerosi . 2 Introduzione Alla decisione, pur controversa, presa nel 1997 dalla Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC) di classificare la frazione respirabile della silice cristallina (RCS) come un carcinogeno di gruppo 1 per l Uomo (14), sono seguite numerose indagini epidemiologiche in diversi ambiti industriali, meta-analisi, reviews giunte per a conclusioni non sempre univoche.

3 Ad esempio alcuni studi indicano un aumentato rischio di neoplasia polmonare a seguito di Esposizione alla silice , altri restringono tale associazione agli individui con silicosi e altri ancora non evidenziano alcuna associazione . Questa situazione, determinata dal frequente conflitto tra consolidate posizioni e nuove acquisizioni scientifiche, non insolita n sterile in Medicina, ma diventa di estrema rilevanza allorch agenzie regolatorie o analoghe istituzioni sono tenute ad emettere opinioni ufficiali e raccomandazioni che vengono utilizzate per la promulgazione di decreti, direttive o linee-guida. Anche la nostra Societ si trovata ad affrontare questo tema di rilevante interesse ed importanza.

4 In un Congresso tenuto a Firenze nel Settembre 2005, E. Pira ha partecipato, quale rappresentante a ci delegato dall allora Direttivo nazionale di SiMLii , ad una Tavola Rotonda sulle prove epidemiologiche relative agli effetti dannosi sulla salute a seguito di Esposizione a silice (27). Nello stesso anno, G. Piolatto ha presentato al Congresso Nazionale della SiMLii di Parma il documento di lavoro elaborato dalla SiMLii sullo stesso argomento (25). Successivamente nel nostro Direttivo sono state portate e discusse in diverse occasioni le posizioni che su questa complessa materia si andavano manifestando e confrontando sia a livello nazionale che internazionale senza per che mai lo stesso organo abbia assunto una posizione ufficiale.

5 Nel numero di Luglio - Agosto 2011 de "La Medicina del lavoro in un numero monografico a cura di P Cocco stato pubblicato un articolo a firma G Piolatto E Pira (26) che ha riportato le opinioni della nostra Societ fino al 2010 sull'argomento, confrontandole con altre posizioni. Sempre nello 3 stesso anno sono stati pubblicati importanti contributi scientifici (10) e soprattutto i risultati dello IOM research project che aveva esaminato, sotto l egida di WHO, le direttive UE su cancerogeni e mutageni tra cui quello P937/8 riguardante la silice cristallina respirabile (12) Con l occasione il Consiglio Direttivo Nazionale ringrazia per il prolungato e prezioso impegno e lavoro svolto i Proff. G Piolatto, E Pira, P.

6 Carta che hanno fatto parte in tempi diversi del gruppo di lavoro sul tema costituito dal 2006. 4 Evidenze epidemiologiche Lo studio multicentrico IARC pubblicato nel 2001 (30) rappresentava, con le sue 10 coorti e i circa lavoratori coinvolti (per lo pi minatori cinesi e ceramisti), il pi ampio set di dati esistenti che analizza in termini di Esposizione -risposta il rapporto silice / neoplasia polmonare . I risultati mostrano un effetto dose-risposta tra Esposizione a silice e cancro polmonare, con una dose-soglia cumulativa di circa 2 mg/mc-anni e in tal modo di fatto supportano la conclusione della IARC del 1997 che la silice cristallina inalata in ambito occupazionale sia un carcinogeno per l Uomo.

7 Questa opinione condivisa da un altro autore (16) che ha scritto che il cancro del polmone deve ora essere definitivamente aggiunto all elenco degli effetti tossici della silice . Tuttavia, lo studio della IARC non esente da limiti, evidenziati da Brown e Rushton in una revisione della letteratura commissionata da EUROSIL, l associazione europea di produttori industriali di silice (3). Tali autori rimarcano la inclusione di soggetti con silicosi che se fossero stati esclusi dall analisi dei dati potrebbero aver determinato una minore stima del rischio ", nonch la notevole eterogeneit tra le varie coorti nei risultati dell analisi interna, dove non sono adeguatamente esplicitati i criteri di inclusione ed esclusione di ampie componenti della coorte globale [es.]

8 I minatori di superficie sono stati considerati non esposti, essendo stato loro attribuito un livello minimo di Esposizione pari a mg/m3]. Sulla base di tali osservazioni appare condivisibile l opinione degli autori che la labile relazione Esposizione -risposta di assai difficile interpretazione . Inoltre, uno studio caso-controllo pubblicato nel 2007 (4) articolato in 3 coorti di minatori e ceramisti cinesi, in cui sono stati considerati gli effetti della co- Esposizione ad arsenico, fumo di sigaretta, idrocarburi policiclici aromatici e radon non ha dato alcuna prova che l Esposizione a silice provochi cancro del polmone in assenza di fattori di confondimento . Malgrado queste perplessit , il gruppo di lavoro IARC ha ribadito la carcinogenicit della polvere di silice cristallina sulla sola base dello studio citato (30).

9 Il meccanismo d azione ipotizzato stato una riduzione della capacit di clearance, che determina un attivazione dei macrofagi e un persistente processo infiammatorio , che, per inciso, il meccanismo all origine della silicosi (31). Tuttavia, dopo la pubblicazione dello studio IARC prima citato, altri Autori hanno riesaminato le evidenze disponibili sul rapporto tra Esposizione a silice e cancro del polmone. 5 Kurihara et al (17) hanno selezionato 30 studi (17 studi di coorte e 13 caso-controllo) pubblicati tra il 1966 ed il 2001, al fine di valutare il rischio di cancro del polmone in soggetti affetti o non affetti da silicosi. Il rischio relativo (RR) di tutti i soggetti analizzati risultato pari a (95% CI ), ma analizzando separatamente i soggetti con silicosi (16 studi) e senza silicosi (8 studi), nei primi era pari a (95% CI ) mentre nei secondi non stato rilevato un aumento del rischio (RR , 95% CI ).

10 Le conclusioni dello studio sono state che la silice pu indurre il cancro del polmone per via indiretta, probabilmente attraverso la silicosi. Pelucchi et al (24) hanno eseguito una revisione sistematica degli studi epidemiologici pubblicati dopo la citata monografia IARC (14): sono stati presi in esame 28 studi di coorte, 15 studi caso-controllo e 2 studi di rapporto proporzionale di mortalit (RPM). Gli RR cumulativi di cancro del polmone, calcolati mediante l uso di modelli di effetto random, erano (95% CI ) per gli studi di coorte e (95% CI ) per gli studi caso-controllo. Dati diversi erano per stati rilevati analizzando differenti sottogruppi di studi e di pazienti.