III-383 ProlaPso rectal - sacd.org.ar

1 1 ProlaPso rectalMarIo c. saloMonfernanDo g. BUgalloJUan c. Patron UrIBUrUM dicos Cirujanos del Servicio de Coloproctolog a, Hospital Brit ncio de Buenos AiresDefInIcI nProlapso rectal o procidencia, es un problema pocofrecuente y de oscura etiolog a, caracterizado por el des-censo circunferencial de todas las capas del intestino atrav s del ano. Reconocida ya su existencia en laantig edad, habiendo sido descripto en el Papiro deEbers 1500 a os antes de nBeahrs considera ProlaPso incompleto a la afectaci n nica de la mucosa, y completo cuando comprometetoda la pared clasifica en: Tipo I o ProlaPso mucoso,Tipo II o ProlaPso interno por intususcepci n sinhernia del fondo de sacoTipo III o ProlaPso completo causado por herniapor deslizamiento a trav s de un defecto del dia-fragma pelvianoeDaD y sexoTradicionalmente se reconoce que es una patolog aque afecta los extremos de la vida. En los ni os, su incidencia mayor se encuentra en losdos primeros a os de vida, disminuyendo progresiva-mente hasta los 5 a os, donde es m s raro de en el sexo masculino y generalmente en estaetapa de la vida es mas frecuente el ProlaPso mucosoque el completo.

2 En las casu sticas de Boutsis y Hughesentre un 39-58% de sus pacientes con ProlaPso eranni los adultos, es mas frecuente en los mayores de 60a os y afecta casi exclusivamente a las mujeres (90%) aParto: Tradicionalmente se consideraba al parto comoun probable factor etiol gico, sin embargo en la experien-cia de Corman el 40% de sus pacientes eran nult paras16. ProlaPso ginecol gico y rectal : Seg n una revisi nefectuada por Goligher, solo el 10% de sus 83 enfermasten an un ProlaPso uterino de indicaci n quir mental: Si bien tradicionalmente, se hacereferencia a la mayor incidencia de ProlaPso rectal enenfermos mentales, no existen evidencias concluyentesque sustenten tal PreDIsPonentes asocIaDosLos factores etiol gicos considerados en el desarrollodel ProlaPso rectal pueden ser cong nitos o pudi ndose aseverar si muchos de ellos son real-mente causantes o meramente se trata de factores fre-cuentemente asociados.

3 A continuaci n se enumeran las posibles causas o aso-ciaciones:- Enfermedades neurol gicas: demencia senil, lesionesradiculares de la cola de caballo, espina b Constipaci n cr nica. - Procedimientos quir rgicos anorrectales: hemorroi-des, f stulas, etc. - Defectos del suelo pelviano: diastasis de los elevado-res, debilidad de la aponeurosis endop lvica, y p rdidade la horizontalidad del Fondo de Saco de Douglas Profundo- Rectosigma redundante- Debilidad del esf nter internofIsIoPatolog aLos estudios avalan el concepto que el ProlaPso rectalIII-383 SALOMON M, BUGALLO F y PATRON URIBURU J; ProlaPso a Digestiva, F. Galindo. , 2009; III-383 , p g. el resultado de una intususcepci n del recto o delrecto sigma. Mientras que la intususcepci n progresacaudalmente, este intestino invaginado arrastra gradual-mente el recto superior de sus sostenes sacros y latera-les. Con el esfuerzo evacuatorio repetido y prolongadoen el tiempo, el intestino contin a descendiendo, llegan-do inicialmente hasta la l nea ano cut nea, progresandofinalmente hasta una completa eversi n.

4 Este fen menoprogresivo podr a explicar porqu algunos pacientes tie-nen un ProlaPso oculto y porqu el mesenterio sigmoi-deo puede elongarse, con un fondo de saco pelvianoprofundo y con una musculatura anal debilitada. Estoshallazgos si bien han sido implicados como causales,ser an la consecuencia de ese proceso gradual y progre-sivo20. Broden y Snellman confirmaron esta teor a de lainvaginaci n al demostrarlo por medio de estudiosradiol gicos, en los cuales encontraron que la fase inicialdel desarrollo del ProlaPso comienza con dicha invagi-naci n a unos 6-8 cm del ano y afectando al intestino entoda su fase inicial del ProlaPso rectal ha sido denomina-da de diferentes maneras: pre ProlaPso , intususcepci n, ProlaPso rectal interno, procidencia interna todos ellos el mismo concepto la novisualizaci n externa del recto .Pero la controversia en esta asociaci n existe, ya queotros estudio mas recientes muestran que la intususcep-ci n o ProlaPso oculto no siempre progresa a un pro-lapso rectal completo.

5 Seg n Mellgren en un estudiorealizado sobre 38 pacientes seguidos con videodefeco-graf a durante un periodo de 5,8 a os, solamente 1(2,6%) progres a ProlaPso completo en un otro lado, Brown consideraba que tratando con lamisma t cnica quir rgica ambas patolog as, deber atener resultados similares. Sin embargo, los pacientesconstipados con intususcepci n presentaron un empeo-ramiento de la sintomatolog a, mientras que aquelloscon ProlaPso rectal completo mejoraron significativa-mente10. sintomatolog aLos s ntomas de un ProlaPso incipiente pueden serimprecisos, incluyendo disconfort o una sensaci n deevacuaci n incompleta durante la defecaci n. Es com nencontrar una historia larga de esfuerzo evacuatorio yconstipaci n. Cuando el ProlaPso es completo, la pro-trusi n rectal se visualiza como una masa tubular cons-tituida por pliegues mucosos conc n o incontinencia son s ntomas frecuente-mente asociados con una incidencia del 35 al 80% parala incontinencia y 50% constipaci n34.

6 En los pacientescon un ProlaPso oculto, la sensaci n de pujos y de eva-cuaci n incompleta pueden ser los nicos s stico DiferencialEl ProlaPso hemorroidario es la patolog a que m sfrecuentemente debe diferenciarse del ProlaPso rectalcompleto. La masa hemorroidal protru da tiende a serlobular con surcos presentes entre la masa de tejido y lapiel perianal (Fig. 1)En ocasiones el diagn stico diferencial debe hacersecon lesiones polipoideas que protruyen a trav s del p lipo debe ser reintroducido y efectuarse el examendigital y endosc pico del deformidades anales consecuentes a cirug a orifi-cial como las hemorroides, f stulas, y descensos endoa-nales pueden producir un entropi n de mucosa quegeneralmente no plantea dificultades para el diagn muy importante poder establecer claramente ladiferencia entre ProlaPso mucoso y completo dado quelos tratamientos son diferentes, viendo en ocasionespacientes con ProlaPso rectal que han sido intervenidoscon el diagn stico err neo de hemorroides.

7 MetoDolog a DIagn stIcaEn la mayor a de los casos el diagn stico es cl nico yse debe descartar patolog a del colon por medio de lacolonoscop a o del colon por enema. El examen proc-tol gico evidencia la masa rectal protru da con las carac-ter sticas previamente descriptas (Fig. 2), pudiendo estarasociado en 10-25% a ProlaPso uterino (Fig. 3) o vesicalen el 35%34. En dec bito lateral izquierdo y en genuflexi n, sehace pujar al paciente con el fin de provocar la exterio-rizaci n del ProlaPso . De no lograr su identificaci n, serecurrir a la posici n de cuclillas. Si luego de todas2 III-383 Fig. 1. ProlaPso Hemorroidalestas maniobras, el ProlaPso no se hace evidente, ser necesaria la realizaci n de la videodefecograf el tacto rectal se evaluar el tono y la contractili-dad del mecanismo esfinteriano. La rectosigmoideoscop a puede evidenciar una muco-sa rectal anterior congestiva o una lcera, a unos 6-8 cmdel margen anal conocida como lcera solitaria delrecto.

8 Es esta una condici n poco frecuente y de etio-log a desconocida pero la constipaci n cr nica y laimpactaci n fecal pueden tener alg n rol en su desarro-llo. No necesariamente debe ser ulcerada, nica y ubi-carse en el recto pudiendo ser polipoidea, m ltiple y condistintas ubicaciones. El s ndrome de lcera solitaria delrecto (SUSR) fue descripto por Cruveilhier en 1830 yreconocido como entidad cl nica a partir de la publica-ci n de Madigan y Morson en 196954. La etiopatogen aha sido intensamente discutida, postul ndose fen me-nos traum ticos, isqu micos, y de alteraci n funcionalde la musculatura del piso pelviano. Es posible encon-trar una dificultad en la evacuaci n usando el test deexpulsi n del bal n, en casi el 50% de los pacientes. Cl nicamente se caracteriza por tener un ligero predo-minio en mujeres y con mayor frecuencia entre la terce-ra y cuarta d cadas de la vida. Casi todos los pacientesmanifiestan sangrado, mucorrea, tenesmo y sensaci nde evacuaci n incompleta.

9 Histol gicamente, estosautores demostraron ensanchamiento de la mucosa conla penetraci n de fibras musculares entre las criptas yanormalidades arquitecturales de la muscular propia (Figs. 4 y 5). Su tratamiento no es claro ni satisfactorio. El manejom dico consiste en la regulaci n del h bito intestinal afin de facilitar la evacuaci n y evitar el esfuerzo defeca-torio. ltimamente, se ha introducido el biofeedback el cual puede ser beneficioso en algunos casos. M ltiples procedimientos quir rgicos han sido emple-ados para su tratamiento. Desde las ostom as, pasandopor la resecci n de la lcera hasta los procedimientos de pexia asociados o no a resecci n intestinal. Sitzler enuna revisi n de 66 pacientes, encuentra que 19 ten an unprolapso completo y 22 intususcepciones. La ulceraci nestaba presente en 55 pacientes (83%), cambios polipoi-deos en 4 (6%) y reas hiper micas en 7 (11%). El tra-tamiento quir rgico del ProlaPso fue satisfactorio en elalivio de los s ntomas en un 60% de los que el hallazgo en la defecatograf a de unretardo evacuatorio, y la ausencia de un ProlaPso inter-no, permitir a inferir que la ejecuci n de una pexia rectal no aliviar a los s ntomas, por lo tanto ante estasituaci n se preferir a la ejecuci n primaria de unaostom conclusi n, la falta de conocimiento acerca de laetiopatogen a conlleva a la falta de un tratamiento nicoy efectivo para la soluci n de esta patolog a (VDf)Es el estudio m s efectivo para el diagn stico del pro-lapso oculto y otros trastornos de la defecaci intususcepci n es un hallazgo frecuente en pacien-tes con obstrucci n del tracto de salida.

10 Est muy rela-cionada con la ulcera solitaria de recto. Pero es tambi nun hallazgo en pacientes asintom la VDF la intususcepci n rectal comienza a los 6-11 cm arriba de la l nea dentada. Forma una identaci ncircular de 2-4 cm de espesor, que va progresivamenteprofundiz ndose. Constituyendo la caracter stica ima-gen radiol gica de copa de champagne (Figs. 6 y 7)Una de las clasificaciones m s difundida es la que divi-de a esta en 3 grupos: 1) recto- rectal 2) recto-anal y 3) externa o prolapso3 III-383 Fig. 2. ProlaPso rectalFig. 3. ProlaPso rectal y uterinorectal. La visualizaci n en VDF del ProlaPso rectalcomienza como una intususcepci n, la cual gradual-mente, o muchas veces en forma instant nea, protruyea trav s el a ano rectal computarizada se realiza con lafinalidad de evaluar la sensibilidad y capacidad rectal ,como as tambi n las presiones de reposo (esf nter analinterno) y de esfuerzo (esf nter anal externo y m sculopuborrectal).