LINNÉA OCH JOSEF CARLSSONS STIFTELSE Ansökan av Inkom ...

1 LINN A OCH JOSEF CARLSSONS STIFTELSEAns kan avInkom:Ans kan nr:Kronborgsgatan 2 C enskild person252 22 HelsingborgTel: 042-21 70 19 Har bidrag fr n stiftelsen erh llits tidigare? Om JA fyll i belopp och n r senast erh r stiftelsens anteckningarJaNejOm svaret r "ja", av vem?6. Med vilket belopp utg r bilst d fr n f rs kringskassan? Anges vid ans kan om bidrag till ! OFULLST NDIGT IFYLLDA ANS KNINGAR BEHANDLAS EJ !4. N r skall resan g ras / n r ber knas ink pet ske ?TotalkostnadS kt belopp5. OBS! skall fyllas i! Har bidrag s kts fr n annat h ll, fond, STIFTELSE , stat, kommun, landsting ?1. Familje- och bostadsf rh llanden (familjens storlek, om den handikappade bor ensam, i f r ldrahemmet eller annan plats). Ange ocks om barnet r fosterbarn2.

2 Art och omfattning av handikappet (intyg av l kare, kurator eller distriktssk terska helst ej ldre n fyra r skall bifogas)3. ndam l f r vilket bidrag s kes (vid resa ange om ledsagare beh vs, resm l och vilka som skall resa)Postnr och postadressTelefon med riktnummer rBelopp ndam lF r omyndig s kande: F r lders eller annan v rnadshavares namnHemsida: : l mnar bidrag till:handikappade barn- och ungdomar, dock f retr desvis CP-barn, som pga sitt handikapp r i behov av ekonomiskt st d till v rd, uppeh lle, fostran eller utbildning ( ven till f r ldrars rekreation). Handikappet skall vara av neurologisk karakt r dvs orsakad av funktionsneds ttning i hj rnan, ryggm rg, perifera nerver eller i musklerna. Bidrag ges endast till personer under 25 r. Bidrag ges inte till allergier, syn och h rselskador, reumatism eller diabetes.

3 Bidrag kan ges till rekreation, resor, l ger, stughyra, datorer, TV/Video, musikinstrument, cykel,mobiltelefon, tv ttmaskin/torktumlare, k rtkortsutbildning Vid pr vning till mpas vissa inkomstgr nser. Bidrag ges vanlitvis inte tv r i f ljd. Har tg rden vidtagits eller utrustningen anskaffats f re styrelsens beslut utg r ej bidrag. Senaste ans kningssdagar: 31 mars och 15 oktoberDen handikappades efternamnF rnamnPersonnummerBostadsadressSUMMA INKOMSTER F RE SKATTA ktier, obligationer .. vriga tillg ngar ..TelefonOBS ! OFULLST NDIGT IFYLLDA ANS KNINGAR BEHANDLAS EJ !Information enligt dataskyddsf rordningen, GDPRP ersonuppgifter som du l mnar i denna ans kan eller som registreras i vrigt inom ramen f r ans kningsf rfarandet, behandlas av den personuppgiftsansvarige, Linn a och JOSEF CARLSSONS STIFTELSE , f r att administrera ans kningsf som vi samlar in och registrerar r namn, personnr, adress, telefonnr, uppgifter om ekonomiska f rh llanden och funktionshinder och den som f retr der s vrigt h nvisas till stiftelsens dataskyddspolicy p hemsidan din underskrift p ans kningsblanketten godk nner du att s dana uppgifter behandlas f r de ndam l som angivits kan komma kompletteras genom inh mtning fr n privata och offentliga register.

4 T ex uppdatering av s kande har tagit del av l mnad information om dataskyddsf rordningen och intygar att ovanst ende uppgifter r korrekta samt att stiftelsen medges anv nda och f rvara l mnade uppgifter i samband med behandling av bidragsans av s kanden/f r lder eller f rmyndareNamnf rtydligandeAdressPostnr och vriga upplysningar, ev ref med tel nr 8. TILLG .. vriga inkomster ..Kommunalt bostadstill gg, bostadstill gg f r handikappade och annat bostadsbidrag ..F rs rjningsst d ..Barnbidrag / f rl ngt barnbidrag OBS! Hur m nga barn i familjen f r barnbidrag? ..stBidragsf rkott, underh llsbidrag ..V rdbidrag ..Hemv rdsbidrag ..Sjukbidrag ..Handikappers ttning ..Inkomst, brutto, av r relse ..Pension, livr nta ..7. INKOMSTER Samtliga belopp skall avse PER M NAD och F RE SKATTOBS!

5 Vid sambo-f rh llande skall inkomstuppgifter ven avse den kanden(Myndighandikappad)OmyndigsfaderOm yndigs moderSamboInkomst, brutto, av anst llning.