Lichamelijke Ongevallen - Arbeidsongevallen

1 Medisch attest van vaststelling Lichamelijke Ongevallen - Arbeidsongevallen Exemplaar verzekeringsmaatschappij Werkgever : .. Contract Nr. : .. Dag, uur en plaats van het eerste onderzoek :.. De ondergetekende (1) .. (1) Naam, voornamen, hoedanigheid, adres van de geneesheer.. heeft (2).. (2) Naam, voornamen, adres van het slachtoffer.. onderzocht na het ongeval dat hem/haar op .. is overkomen. Hij verklaart : 1. dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt (3) : (3) De soort en de aard van de letsels en de getroffen lichaamsdelen vermelden .. (armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing, .. inwendig letsel, verstikking, enz.).. 2. dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) (4) : (4) De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : over- .. lijden, algehele of gedeeltelijke blijvende.

2 Ongeschiktheid, algehele of gedeeltelijke 3. dat de voorziene duur van de ongeschiktheid vastgesteld is op(*): tijdelijke ongeschiktheid, met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke .. ongeschiktheid.. 4. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op (5) : (5) De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid normaal uit het letsel .. zelf volgt, zonder rekening te houden met .. welke andere omstandigheden ook. 5. dat aangepast werk mogelijk/niet mogelijk is. Indien ja, welke zijn de beperkingen ? : .. 6. dat het slachtoffer verzorgd wordt (6) :.. (6) Vermelden waar het slachtoffer ver- zorgd wordt.. Opgemaakt , De geneesheer, (Handtekening). (*) - Indien de betrokkene na deze periode het werk nog niet kan hervatten dient er onmiddellijk een attest van verlenging van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid aan de maatschappij overgemaakt te worden.

3 0079-2018230N-22062009. AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE E . Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Beheerssites : Noord : Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50. Brussel, Brabant & Limburg : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Sud : Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50. Medisch attest van vaststelling Lichamelijke Ongevallen - Arbeidsongevallen Exemplaar geneesheer Werkgever : .. Contract Nr. : .. Dag, uur en plaats van het eerste onderzoek :.. De ondergetekende (1) .. (1) Naam, voornamen, hoedanigheid, adres van de geneesheer.. heeft (2).. (2) Naam, voornamen, adres van het slachtoffer.. onderzocht na het ongeval dat hem/haar op.

4 Is overkomen. Hij verklaart : 1. dat het ongeval volgende letsels heeft veroorzaakt (3) : (3) De soort en de aard van de letsels en de getroffen lichaamsdelen vermelden .. (armbreuk, hoofd- of vingerkneuzing, .. inwendig letsel, verstikking, enz.).. 2. dat die letsels tot gevolg hebben (zullen hebben) (4) : (4) De zekere of vermoedelijke gevolgen van het vastgestelde letsel vermelden : over- .. lijden, algehele of gedeeltelijke blijvende .. ongeschiktheid, algehele of gedeeltelijke 3. dat de voorziene duur van de ongeschiktheid vastgesteld is op(*): tijdelijke ongeschiktheid, met opgave van de vermoedelijke duur van die tijdelijke .. ongeschiktheid.. 4. dat de ongeschiktheid begon (zal beginnen) op (5) : (5) De geneesheer dient vast te stellen of de ongeschiktheid normaal uit het letsel.

5 Zelf volgt, zonder rekening te houden met .. welke andere omstandigheden ook. 5. dat aangepast werk mogelijk/niet mogelijk is. Indien ja, welke zijn de beperkingen ? : .. 6. dat het slachtoffer verzorgd wordt (6) :.. (6) Vermelden waar het slachtoffer ver- zorgd wordt.. Opgemaakt , De geneesheer, (Handtekening). (*) - Indien de betrokkene na deze periode het werk nog niet kan hervatten dient er onmiddellijk een attest van verlenging van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid aan de maatschappij overgemaakt te worden. 0079-2018230N-22062009. AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE E . Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Beheerssites : Noord : Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50. Brussel, Brabant & Limburg : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel Tel.

6 +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Sud : Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50. Medisch attest van vaststelling Lichamelijke Ongevallen - Arbeidsongevallen Contract Nr. :.. Schadegeval nr. :.. Naam en voornaam van de gekwetste :.. Beroep :.. Geboortedatum : .. Naam en adres van de werkgever :.. Juiste datum van het ongeval :.. Getuigschrift Honorariumnota verlenging (*) werkhervatting (*). consolidatie (*) genezing (*). De algehele ongeschiktheid duurt voort Opsomming volgens het wettelijk barema : inbegrepen. :.. EUR. De werkhervatting is vastgesteld :.. EUR. De ongeschiktheid was algeheel :.. EUR. inbegrepen :.. EUR. en gedeeltelijk (.. %) inbegrepen. Belastbaar bedrag :.. EUR. geen(*) blijvende ongeschiktheid ten Het ongeval had Geleverde farmaceutische gevolge.

7 Een producten :.. EUR. :.. EUR. :.. EUR. Gevolgen van het ongeval : :.. EUR.. Onbelastbaar bedrag :.. EUR.. Te betalen totaal :.. EUR.. Te storten op rekening nr.. (*) Schrappen wat niet van toepassing is. Naam en adres of stempel van de geneesheer : Handtekening van de geneesheer : 0079-2018230N-22062009. AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE E . Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Beheerssites : Noord : Berchemstadionstraat 70, B- 2600 Berchem Tel. +32(0)3 218 31 11 Fax +32(0)3 218 31 50. Brussel, Brabant & Limburg : Nieuwbrug 17, B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50. Sud : Boulevard Tirou 185, B- 6000 Charleroi Tel. +32(0)71 27 62 11 Fax +32(0)71 27 62 50.