ORIENTAÇÕES SOBRE CARCINOMA DA BEXIGA INVASIVO E METASTÁTICO

1 ORIENTA ESSOBRE CARCINOMA DA BEXIGAINVASIVO E METAST TICOI ntrodu oA. Stenzl (Presidente), Cowan, M. De Santis, G. Jakse,M. Kuczyk, Merseburger, Ribal, A. Sherif, WitjesAs publica es SOBRE o CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e metas-t tico s o na sua maioria baseadas em an lises retrospectivas,incluindo alguns estudos multic ntricos de maior dimens o eestudos controlados bem conduzidos. Os estudos que susten-tam as actuais orienta es foram identificados atrav s de umapesquisa sistem tica da literatura usando o Medline, o registocentral de Cochrane de revis es sistem ticas, e as refer nciasem publica es e artigos de revis o. Devido natureza dadoen a e ao facto das decis es de tratamento se basearem emfactores m ltiplos, apenas alguns estudos randomizados est odispon veis. Deste modo dif cil obter um alto n vel de evi-d ncia para muitas recomenda m real ar que as presentes orienta es cont m informa- o para o tratamento de cada doente de acordo com uma abor-dagem padronizada.

2 O aparecimento de novos dados fomen-tar a cont nua reavalia o do presente documento, por umpainel de peritos da EAU.(Texto actualizado em Mar o de 2008) CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico18S o usados tr s n veis de recomenda o:T - Tumor Prim rioAs recomenda es principais est o classificadas em tr s graus(A-C), dependendo da origem da evid ncia em que se p gina 3 desta publica o pode ser consultada para refer rela o ao estadiamento, usa-se o TNM (Classifica o) 2002 da UICC (Tabela 1).TX Tumor prim rio n o avali velT0 Sem evid ncia de tumor prim rioTa CARCINOMA papilar n o invasivoTis CARCINOMA ( tumor plano )T1 Tumor que invade o tecido conjuntivo subepitelialT2 Tumor que invade o m sculoT2a Tumor que invade a camada muscular super-ficial (metade interna)T2b Tumor que invade a camada muscular profun-da (metade externa)T3 Tumor que invade o tecido perivesicalT3a MicroscopicamenteT3b Macroscopicamente (massa extravesical)T4 Tumor que invade qualquer uma das seguintes es-truturas: pr stata, tero, vagina, parede p lvica, pa-rede abdominalT4a Tumor que invade a pr stata, tero ou vaginaT4b Tumor que invade a parede p lvica ou paredeabdominalTu-mour, Nodes, Metastasisin situSistema de estadiamentoTabela 1.

3 Classifica o do CARCINOMA vesical TNMde 2002 CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico19N - G nglios Linf ticos RegionaisM - Met stases Dist nciaClassifica o da OMS de 1973 Classifica o da OMS de 2004NX G nglios linf ticos regionais n o avali veisN0 Sem met stases nos g nglios linf ticos regionaisN1 Met stases num nico g nglio linf tico menor ouigual a 2 cm de di metro m ximoN2 Met stases num nico g nglio linf tico maior que 2cm mas menor que 5 cm de di metro m ximo ou emm ltiplos g nglios, nenhum superior a 5 cm de di-mens oN3 Met stases em g nglios linf ticos maiores que 5 cmde di metro m ximoMX Met stases dist ncia n o avali veisM0 Sem met stases dist nciaM1 Met stases dist ncia(Usam-se ambas as classifica es no presente texto uma vezque a maioria dos estudos retrospectivos s o baseados noantigo sistema de classifica o da OMS de 1973). Papiloma urotelial Grau 1: bem diferenciado Grau 2: moderadamente diferenciado Grau 3: pouco diferenciado Papiloma urotelial Neoplasia papilar urotelial de baixo potencial maligno CARCINOMA urotelial papilar de baixo grau CARCINOMA urotelial papilar de alto grauTabela 2: Classifica o da OMS de 1973 e 2004 CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico20 Subtipos histol gicos no CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO : CARCINOMA urotelial (mais de 90% de todos os casos, geral-mente de alto grau) CARCINOMA das c lulas escamosas Adenocarcinoma Carcinomas das c lulas de transi o com diferencia o esca-mosa, glandular ou trofobl stica CARCINOMA das pequenas c lulas (muito raro) CARCINOMA das c lulas fusiformes (muito raro).

4 Ecografia renal e vesical, UIV ou TAC antes de RTU(Grau de recomenda o: B). Cistoscopia com descri o do tumor (localiza o, di-mens o, n mero e apar ncia) e anomalias da um diagrama vesical (Grau de recomen-da o: C). RTU incluindo o m sculo detrusor Biopsar o urot lio com apar ncia anormal. Biopsar a uretra prost tica em caso de tumor do colo ve-sical, na presen a ou suspeita de CIS vesical ou quandoforem vis veis anomalias da uretra prost tica (Grau derecomenda o: C). Exame cuidadoso com avalia o histol gica do colo vesi-cal e margem uretral, antes ou na altura da cistectomiaem mulheres posteriormente submetidas a neobexigaortot pica (Grau de recomenda o: C).Recomenda es para avalia o prim ria de presum veistumores vesicais invasivos:Tabela 3: Recomenda es para o diagn sticoe estadiamento21 CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico O relat rio patol gico deve especificar o grau, a profun-didade da invas o tumoral e se existe tecido muscular naamostra (Grau de recomenda o: C).

5 Para um estadiamento local ptimo, recomenda-se RMNcom administra o din mica de contraste ou MDCT comcontraste, para doentes considerados adequados paratratamento radical (Grau de recomenda o: B) Em doentes com confirma o de CARCINOMA vesical in-vasivo, a forma optimizada de estadiamento a MDCTtor cica, abdominal e p lvica, incluindo a urografia porMDCT para um exame completo do tracto urin rio supe-rior. Se a MDCT n o estiver dispon vel, alternativas me-nores s o a urografia intravenosa e a radiografia tor cica(Grau de recomenda o: B).UIV = urografia intravenosa; TAC = tomografia axial compu-torizada; RTU = ressec o transuretralRMN = resson ncia magn tica; MDCT = tomografia computo-rizada multicorteRecomenda es para o estadiamento: CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico22 Insucesso no Tratamento do CARCINOMA da BexigaN o InvasivoRecomenda esQuimioterapia Neoadjuvante Em todos os tumores T1 considerados para tratamentoconservador, recomenda-se uma segunda RTU antes dese decidir o tratamento definitivo (Grau de recomenda- o: B).

6 Em todos os tumores T1 com risco elevado de progress o(tais como: alto grau, multifocalidade, exist ncia de CIS,tamanho do tumor; tal como descrito nas orienta esEAU referentes ao CARCINOMA da BEXIGA n o INVASIVO ), acistectomia radical imediata uma op o (Grau de reco-menda o: B). Em todos os doentes T1 com insucesso na terap utica in-travesical, a cistectomia uma op o. O atraso na cistec-tomia aumenta o risco de progress o e morte espec ficapor cancro (Grau de recomenda o: B).A quimioterapia neoadjuvante combinada contendo cisplati-na melhora a sobrevida global em 5-7% aos 5 anos (N vel deevid ncia: 1a), independentemente do tipo de tratamento defi-nitivo. Tem as suas limita es no que diz respeito selec o dedoentes, desenvolvimento actual da t cnica cir rgica, e com-bina es de = ressec o transuretralCarcinoma da BEXIGA INVASIVO e Metast tico23 Recomenda esCirurgia Radical e Deriva o Urin ria A quimioterapia neoadjuvante combinada com cispla-tina deve ser considerada no CARCINOMA da BEXIGA inva-sivo independentemente do tratamento definitivo (Graude recomenda o: A).

7 N o se recomenda quimioterapia neoadjuvante em doen-tes com PS 2 e fun o renal comprometida (Grau de re-comenda o: B).A cistectomia o tratamento curativo preferencial para o car-cinoma da BEXIGA INVASIVO localizado (N vel de evid ncia: 3). A cistectomia radical inclui a remo o dos g nglios linf ti-cos regionais cuja extens o ainda n o foi completamentedefinida (N vel de evid ncia: 3). A cistectomia radical, em ambos os sexos, n o deve englo-bar a remo o total da uretra em todos os casos, permitin-do assim a substitui o ortot pica da BEXIGA (N vel deevid ncia: 3). O leo terminal e o c lon s o os segmentos intestinais deescolha para a deriva o urin ria (N vel de evid ncia: 3). O tipo de deriva o urin ria n o influencia o resultadooncol gico (N vel de evid ncia: 3).As contra-indica es para a substitui o ortot pica da bexigas o margens positivas a n vel da dissec o uretral, margenspositivas em qualquer localiza o na amostra vesical (emambos os sexos), se o tumor prim rio estiver localizado nocolo vesical ou na uretra (nas mulheres), ou se o tumor invadeextensivamente a pr stata.

8 PS = escala de performance status (capacidade funcional) CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico24 Recomenda esRecomenda es para deriva o urin ria A cistectomia radical o tratamento escolhido para T2-T4a, N0-NX, M0 e CARCINOMA da BEXIGA n o INVASIVO dealto risco, tal como acima mencionado (Grau de reco-menda o: B). A radioterapia pr -operativa n o demonstrou benef ciosem termos de sobreviv ncia e n o recomendada (Graude recomenda o: A). A linfadenectomia dever ser parte integral da cistecto-mia; a extens o da dissec o ganglionar n o est comple-tamente estabelecida (Grau de recomenda o: B). A preserva o da uretra razo vel se as margens foremnegativas. Se n o for efectuada a substitui o da BEXIGA , auretra deve ser verificada regularmente (Grau de reco-menda o: B). A cistectomia laparosc pica e a cistectomia laparosc -pica assistida por rob poder o ser op o. No entanto, osdados actuais n o permitem comprovar as vantagens oudesvantagens (Grau de recomenda o: C).

9 Recomenda-se o tratamento em centros com experi ncianos principais tipos de t cnicas de deriva o e cuidadosp s-operat rios (Grau de recomenda o: B). Antes da cistectomia, o doente deve ser adequadamenteaconselhado SOBRE todas as alternativas poss veis, e a de-cis o final deve ser baseada num consenso entre doente ecirurgi o (Grau de recomenda o: B). A substitui o ortot pica da BEXIGA deve ser apresentadaa doentes do sexo masculino e feminino sem contra-indica es e sem tumor na uretra e ao n vel da dissec ouretral (Grau de recomenda o: B). CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO e Metast tico25 Cistectomia Paliativa para CARCINOMA da BexigaInvasivoRecomenda esRadioterapia Neoadjuvante em CARCINOMA da BexigaInvasivoA cistectomia radical prim ria em carcinomas da BEXIGA T4bn o uma op o curativa. Se existirem sintomas, a cistectomiaradical poder ser uma op o terap utica/paliativa. Podem serusadas formas de deriva o urin ria intestinal ou n o intes-tinal com ou sem cistectomia paliativa.

10 Nos doentes com tumores n o oper veis localmenteavan ados (T4b), a cistectomia radical prim ria n o uma op o curativa (Grau de recomenda o: B). O al vio dos sintomas a indica o para realiza o decistectomia paliativa. A morbilidade da cirurgia e qualidade de vida devem serponderadas em rela o a outras op es (N vel de evid n-cia: 3; Grau de recomenda o: B/C).N o est comprovado que a radioterapia pr -operat ria nocarcinoma da BEXIGA INVASIVO oper vel aumenta a sobrevida(N vel de evid ncia: 2). Est demonstrado que a radioterapiapr -operat ria em CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO oper vel, comdoses de 45-50 Gy em frac es de 1,8-2 Gy resulta no sub--estadiamento ap s 4-6 semanas (N vel de evid ncia: 2). Aradioterapia pr -operat ria com uma dose de 45-50 Gy/1,8-2Gy parece n o aumentar significativamente a toxicidade ap scirurgia (N vel de evid ncia: 3). Na literatura mais antiga, exis-tem indica es de que a radioterapia pr -operat ria diminui aCarcinoma da BEXIGA INVASIVO e Metast tico26recorr ncia local do CARCINOMA da BEXIGA INVASIVO (N vel deevid ncia: 3).